Incidência, padrão e fatores de risco do carcinoma hepatocelular em pacientes com cirrose pelo vírus da hepatite c tratados com antivirais de ação direta

Abstract

Introdução: Atualmente, o sistema brasileiro de saúde pública fornece a terapia com antivirais de ação direta (AADs) para todos os pacientes infectados com o vírus da hepatite C (VHC). Mesmo com altas taxas de resposta virológica sustentada (RVS), pacientes com cirrose permanecem sob risco de desenvolver carcinoma hepatocelular (CHC).Objetivo:O objetivo deste estudo foi investigar a incidência do CHC, fatores de risco e padrão de apresentação do tumor em coorte de pacientes com cirrose causada pelo VHC. Métodos:Este estudo de coorte prospectivo incluiu pacientes acima de 18 anos, com cirrose pelo VHC tratados com AADse seguidos por pelo menos 24 semanas após o término da terapia no Ambulatório de Hepatites Virais do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Brasil, entre agosto de 2016 e novembro de 2017.Ultrassonografia de abdomefoi realizada até 24 semanas antes do início da terapia. Foram excluídos pacientes com suspeita de CHCatual ou prévio, além daqueles com alcoolismo e/ou co-infecção com vírus da hepatite B (VHB) ou vírus da imunodeficiência humana (VIH). O desfecho primário foi a incidência do CHC.Os desfechos secundários foram os fatores de risco para o CHC e o padrão de apresentação.Análise multivariada foi utilizada para identificar variáveis independentes associadas com o desenvolvimento do CHC.Resultados: total de 234 pacientes com cirrose pelo VHC foram incluídos, sendo 56% homens, com média de idade de 61,2 ± 10,9 anos. RVS global foi 97,4%.Escore basal de Child-Turcotte-Pugh (CTP) A, B e C foi observado em 89,3%, 9,4% e 1,3% pacientes, respectivamente. O escore médio do Model for EndStageLiverDisease(MELD) foi 9,2 ± 2,8. Varizes gastroesofágicas foram encontradas em 43,6% dos pacientes. Diabetes tipo 2 estava presente em 18,8% 8 dos casos. Vinte e um pacientes (9%) desenvolveram CHCde novo durante o seguimento. O padrão do CHC, de acordo com os critérios de estadiamento doBarcelona ClinicLiverCancer(BCLC)0, A, B, C e D, foi observado em 19,0%, 47,6%, 4,8%, 28,6% e 0%, respectivamente. Análise multivariada mostrou que as seguintes variáveis apresentavam risco relativo (RR) significativo para ocorrência de HCC: MELD basal ≥10 (RR: 1,8; p=0,05); ausência de RVS (RR: 6,9; p=0,04); níveis séricos basais de plaquetas<120x109/L (RR: 5,0; p=0,04) eníveis séricos basais de albumina<3,5 mg/dL (RR: 4,6; p=0,005).Conclusões: Alta incidência de CHC foi encontrada após a terapia com AADs, particularmente entre pacientes com cirrose mais avançada sem RVS. A maioria dos pacientes apresentou padrão menosavançado de CHC, classificado como BCLC 0 ou A. Importante ressaltar que mesmo indivíduos com reserva funcional hepática adequada e RVSdesenvolveram CHC, apoiando rigorosa e sistemática vigilância para CHCem todos pacientes com cirrose, mesmo quando apresentarem sucesso na erradicação do VHC com terapia antiviral.

Introduction: Brazilian public health system currently provides universal free all oral direct-acting antiviral (DAA) therapy for patients with hepatitis C virus (HCV) infection. Despite high rates of sustained virological response (SVR), patients with cirrhosis remain at risk for hepatocellular carcinoma (HCC). Objective: The aim of this study was to investigate HCC incidence, risk factors and tumor pattern at presentation in a cohort of Brazilian HCV-related cirrhotic patients treated with DAA. Methods: This prospective cohort study included patients with HCV-related cirrhosis treated with AADs and followed for at least 24 weeks after therapy at the Viral Hepatitis Outpatient Clinic of Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Brazil, between August 2016 and November 2017. Ultrasound screening for HCC was performed within 24 weeks before DAA therapy and patients with presumed past or current HCC were excluded. Primary outcome was HCC incidence. Secondary outcomes were risk factors for HCC and tumor pattern at presentation. Multivariate analysis was used to identify independent variables associated with HCC development. Results: A total of 234 patients with HCV cirrhosis were included. Fifty-six percent were males with a mean age of 61.2±10.9 years. Overall SVR was 97.4%. Child-Turcotte-Pugh (CTP) A, B and C at baseline was found, respectively, in 89.3, 9.4 and 1,3%. Mean Model for End Stage Liver Disease (MELD) score was 9.2±2.8. Esophageal varices were found in 43.6% of the patients. Type 2 diabetes was present in 18.8%. De novo HCC was diagnosed in 9% (21/234) of the patients during follow-up. HCC pattern according to BCLC staging was 0, A, B, C and D in 19%, 47.6%, 4.8%, 28.6% and 0%, respectively. Multivariate analysis showed significant relative risk (RR) for HCC ocurrence associated with the following variables: baseline 10 MELD score ≥10 (RR: 1.8; p=0.05); absence of SVR (RR: 6.9; p=0.04); baseline platelet count <120x109/L (RR: 5.0; p=0.04) and baseline albumin level <3.5 mg/dL (RR: 4.6; p=0.005) .Conclusion: A high incidence of HCC was found after DAA therapy, particularly among patients with more advanced cirrhosis and without SVR. Majority of patients presented a non-aggressive HCC pattern classified as BCLC A/B. Importantly, even individuals with adequate functional hepatic reserve and SVR developed HCC, supporting surveillance in all patients with cirrhosis, despite achieving successful outcome of antiviral therapy.