Pictogramas em embalagens de medicamentos : estratégia para a segurança do paciente

Abstract

Os eventos adversos relacionados a medicamentos constituem um problema de saúde pública em todo o mundo, podendo resultar em importantes agravos à saúde dos pacientes, com relevante repercussão econômica, devido à prolongada permanência hospitalar, e repercussões sociais. Os erros podem estar relacionados a muitos fatores, entre eles as falhas de comunicação, embalagens e nomenclatura. Eventos envolvendo falhas de embalagem, rotulagem e nomenclatura representam cerca de 30% dos erros de medicação. No contexto da comunicação em saúde, símbolos, figuras ou pictogramas podem ser usados como forma de linguagem útil na identificação de advertências através de seu poder de captar a atenção do usuário. Os pictogramas, símbolos que ilustram e descrevem uma informação, são de grande utilidade na orientação farmacêutica, uma vez que trazem benefícios ao influenciar positivamente a atenção, a compreensão, a recordação e a adesão ao tratamento. Pacientes com menos conhecimento sobre a doença que os acomete e seu tratamento podem apresentar pior desfecho de saúde e aumento de custos. Particularmente para usuários, pacientes ou profissionais da saúde, com baixa competência linguística, rótulos com pictogramas poderiam servir como ajuda no processo de comunicação. Esta pesquisa tem por objetivo avaliar pictogramas como forma de comunicação e alerta em embalagens de medicamentos. No primeiro artigo apresentamos uma revisão sistemática que teve por objetivo identificar os efeitos da utilização de pictogramas em embalagens de medicamentos. Foram acessadas as seguintes bases de dados até julho de 2019: PubMed, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, Lilacs, Scielo e Scopus. A literatura cinzenta foi acessada através do OpenGrey e ProQuest. Os termos de pesquisa foram: pictogram, pictorial representation, pharmaceutical pictograms, pictographic instructions, medical Illustration, icon, symbol, drug packaging, drug containers and closures, drug labeling e drug package inserts. Foram selecionados, de forma independente por dois autores, estudos publicados em qualquer idioma, comparando embalagens com pictogramas e embalagens sem pictogramas os desfechos compreensão, adesão e acurácia de dose. Foram incluídos dez estudos, sendo nove ensaios clínicos randomizados e um transversal, totalizando 3390 participantes, com idade variando de 18 a 84 anos e nível de escolaridade de ensino fundamental a superior. Quanto aos tipos de pictogramas utilizados, 7 estudos utilizaram pictogramas desenvolvidos pelos autores e 3 utilizaram pictogramas de repertórios internacionais pré-existentes. Em 3 estudos, a implantação do pictograma era aliada a estratégias como instruções verbais e/ou material educativo. O impacto dos pictogramas foi avaliado por entrevistas, questionários e observação. Nos dois estudos que avaliaram acurácia de dose e no estudo que avaliou adesão, as embalagens contendo pictogramas apresentaram resultados superiores às embalagens sem pictogramas, bem como a maioria dos estudos que avaliaram a compreensão. Os estudos foram heterogêneos em termos de metodologia, tipos de pictogramas e medidas de desfecho, mas em sua maioria demonstraram resultados favoráveis na acurácia da dose, compreensão e adesão da terapia. Os resultados sugerem associação positiva entre uso de pictogramas em embalagens de medicamentos e compreensão ou acurácia de dose; no entanto, são necessários mais estudos para avaliar se há benefício a longo prazo no uso de pictogramas como parte de estratégias de segurança do paciente, pois tais estratégias são em geral complexas e multifacetadas. No segundo artigo, identificamos a compreensão e preferência de dois pictogramas utilizados no Brasil para identificar medicamentos de alta vigilância (MAVs), entre profissionais de enfermagem. Este estudo foi baseado em padrões internacionais para avaliação de símbolos, da National Standards Institute (ANSI) e da Organização Internacional para Padronização (ISO), que definem, respectivamente, 85% no teste de preferência e 67% no teste de compreensão. Fizeram parte da amostra 100 profissionais de enfermagem da unidade de terapia intensiva adulta de um hospital geral de grande porte do sul do Brasil, os quais avaliaram pictogramas utilizados pelo Hospital Sírio Libanês (HSL) e pelo Instituto para Práticas Seguras com Medicamentos (ISMP) Brasil para identificação de MAVs, além de questionário sociodemográfico e questionário de avaliação de conhecimento sobre MAVs. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceição sob o CAE 3.127.530. A idade média dos profissionais foi 36,8 anos, 74% eram do sexo feminino, 37% com formação superior em enfermagem, destes 32% trabalhando como enfermeiros. O tempo médio aproximado de trabalho na instituição foi de 10 anos e 18% profissionais trabalham em outra instituição. Os resultados de compreensão foram de 17% e 34% para os pictogramas do HSL e ISMP, respectivamente. Para o teste de preferência os resultados foram de 62,75% e 54,52% para os pictogramas do HSL e ISMP, respectivamente. Em termos de compreensão e preferência nenhum dos dois pictogramas obteve os resultados mínimos para serem considerados aceitáveis ou legíveis, mas cabe salientar que não foram aplicadas estratégias associadas de orientação para a equipe e hospitais são unidades onde vários tipos e padrões de símbolos estão presentes. A compreensão do pictograma do ISMP pode ter sido levemente superior devido a presença de imagens que representam medicamentos, enquanto para o pictograma do HSL observamos diversas respostas associadas a lavagem de mãos ou a indicação de parada ou atenção. Tendo em vista o uso não validado de cores para a identificação de MAVs por diversas instituições, os testes da ISO e da ANSI podem ser alternativas para definição de pictograma que comunique o variante medicamento de alta vigilância como alerta para que as equipes fiquem atentas a sua correta utilização. A identificação de medicamentos de alta vigilância é orientação corrente pelas instituições que trabalham com a temática da segurança do paciente. Dentro deste contexto, a utilização de pictogramas e dos testes de compreensão para estes preconizados, parecem ser alternativas aplicáveis para a interpretação dos efeitos de uma intervenção contida em uma estratégia multifacetada como o uso seguro de medicamentos.

Adverse events related to medications constitute a public health problem worldwide, which can result in important health problems for patients, with relevant economic repercussions, due to the prolonged hospital stay, and social repercussions. Errors can be related to many factors, including communication, packaging and nomenclature failures. Events involving packaging, labeling and nomenclature failures represent about 30% of medication errors. In the context of health communication, symbols, figures or pictograms can be used as a form of language useful in identifying warnings through their power to capture the user's attention. Pictograms, symbols that illustrate and describe information, are of great use in pharmaceutical guidance, since they bring benefits by positively influencing attention, understanding, remembering and adherence to treatment. Patients with less knowledge about the disease that affects them and their treatment may have a worse health outcome and increased costs. Particularly for users, patients or health professionals, with low linguistic competence, labels with pictograms could serve as an aid in the communication process. This research aims to evaluate pictograms as a form of communication and alert on medication packaging. In the first article, we present a systematic review that aimed to identify the effects of using pictograms on drug packaging. The following databases were accessed until July 2019: PubMed, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, Lilacs, Scielo and Scopus. Gray literature was accessed through OpenGrey and ProQuest. The search terms were: pictogram, pictorial representation, pharmaceutical pictograms, pictographic instructions, medical Illustration, icon, symbol, drug packaging, drug containers and closures, drug labeling and drug package inserts. Studies published in any language were independently selected by two authors, comparing packaging with pictograms and packaging without pictograms, the outcomes of understanding, adherence and dose accuracy. Ten studies were included, nine of which were randomized clinical trials and one transversal, totaling 3390 participants, with ages varying from 18 to 84 years old and level of education from elementary to higher education. As for the types of pictograms used, 7 studies used pictograms developed by the authors and 3 used pictograms from pre-existing international repertoires. In 3 studies, the implementation of the pictogram was combined with strategies such as verbal instructions and / or educational material. The impact of the pictograms was assessed by interviews, questionnaires and observation. In the two studies that assessed dose accuracy and in the study that assessed adherence, packages containing pictograms showed results superior to packages without pictograms, as well as most studies that assessed comprehension. The studies were heterogeneous in terms of methodology, types of pictograms and outcome measures, but most of them demonstrated favorable results in dose accuracy, understanding and adherence to therapy. The results suggest a positive association between the use of pictograms in drug packaging and dose comprehension or accuracy; however, further studies are needed to assess whether there is a long-term benefit in using pictograms as part of patient safety strategies, as such strategies are generally complex and multifaceted. In the second article, we identified the understanding and preference of two pictograms used in Brazil to identify highly surveillance drugs (AVMs), among nursing professionals. This study was based on international standards for symbol assessment, from the National Standards Institute (ANSI) and the International Organization for Standardization (ISO), which define 85% in the preference test and 67% in the comprehension test, respectively. The sample comprised 100 nursing professionals from the adult intensive care unit of a large general hospital in southern Brazil, who evaluated pictograms used by the Hospital Sírio Libanês (HSL) and the Institute for Safe Practices with Medicines (ISMP) Brazil for identifying AVMs, in addition to a sociodemographic questionnaire and questionnaire for assessing knowledge about AVMs. The research was approved by the Research Ethics Committee of Grupo Hospitalar Conceição under CAE 3,127,530. The average age of the professionals was 36.8 years, 74% were female, 37% with higher education in nursing, of these 32% working as nurses. The approximate average working time at the institution was 10 years and 18% professionals work at another institution. The comprehension results were 17% and 34% for the HSL and ISMP pictograms, respectively. For the preference test the results were 62.75% and 54.52% for the HSL and ISMP pictograms, respectively. In terms of understanding and preference, neither pictogram obtained the minimum results to be considered acceptable or legible, but it should be noted that associated guidance strategies were not applied to the team and hospitals are units where various types and patterns of symbols are present. The understanding of the ISMP pictogram may have been slightly higher due to the presence of images that represent drugs, while for the HSL pictogram we observed several responses associated with hand washing or the indication of stop or attention. In view of the non-validated use of colors for the identification of AVMs by several institutions, the ISO and ANSI tests can be alternatives for defining a pictogram that communicates the variant of high surveillance medicine as an alert so that the teams are attentive to its correct use. The identification of highly vigilant drugs is a current guideline by institutions that work with the subject of patient safety. Within this context, the use of pictograms and comprehension tests for these advocated, seem to be applicable alternatives for the interpretation of the effects of an intervention contained in a multifaceted strategy such as the safe use of medicines.