Diagnóstico molecular das neuropatias hereditárias : doença de Charcot-Marie-Tooth e neuropatia hereditária com suscetibilidade à paralisia por pressão

Abstract

Base teórica: As neuropatias hereditárias, em especial a doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT), são um grupo de doenças com grande heterogeneidade genética, havendo mais de 60 genes associados a estas condições. Diversos exames complementares, muitas vezes desnecessários e de alto custo, são realizados na tentativa de um diagnóstico definitivo e isto implica em um alto custo pessoal, familiar e social, mesmo sendo um grupo de doenças raras. O rendimento diagnóstico de estudos genéticos para a CMT é pouco conhecido, com falta de dados epidemiológicos para construir melhores estratégias fora dos EUA e da Europa. Objetivo: O objetivo da presente dissertação foi avaliar o rendimento diagnóstico de estratégia sequencial de diagnóstico molecular para casos com suspeita de formas desmielinizantes de CMT (CMTde) ou Neuropatia Hereditária com Susceptibilidade à Paralisia por Pressão (HNPP) e de painel de genes por sequenciamento de nova geração (NGS) para casos com suspeita de formas axonais de CMT (CMTax). Além disso, visamos gerar dados epidemiológicos iniciais sobre os subtipos mais frequentes de CMT no sul do Brasil, bem como realizar caracterização clínica e neurofisiológica dos casos com diagnóstico confirmado. Métodos: Foi realizado um estudo transversal em centro único, em que recrutamos consecutivamente famílias com suspeita clínica de CMT ou HNPP entre setembro de 2010 e agosto de 2019 no ambulatório de Genética Neuromuscular do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Resultados: Foram avaliados 94 pacientes (55 famílias) com suspeita de CMT. O rendimento diagnóstico da estratégia combinada de Multiplex-Ligation-dependent-Probe-Amplification (MLPA) dos genes PMP22/GJB1/MPZ e de sequenciamento Sanger dos genes PMP22, GJB1 e MPZ foi de 63,6% (28/44) para casos-índice com CMTde (21 CMT1A, 5 CMTX1 e 2 com provável diagnóstico de CMT1B). Cinco dos 11 casos-índice (45,4%) com suspeita de CMTax tiveram pelo menos um diagnóstico possível com painel de NGS de 104 genes relacionados a neuropatias hereditárias (1 CMT1A, 1 CMT2A, 1 CMT2K, 1 CMT2K, 1 CMT2U e 1 CMT2W). Todos os três casos-índice com suspeita de HNPP apresentaram deleção em heterozigose do PMP22 no MLPA. Auxilio para marcha foi necessário para 15,4% dos pacientes com CMT, sendo que 5,5% estavam restritos a cadeira de rodas. Conclusão: As estratégias sequenciais de diagnóstico molecular com MLPA e sequenciamento Sanger direcionado para CMTde apresentaram alto rendimento diagnóstico, e quase metade das famílias com CMTax tiveram pelo menos um diagnóstico possível com um painel de NGS abrangente. Os subtipos mais frequentes de CMT no sul do Brasil são CMT1A e CMTX1. Nossos resultados trouxeram benefícios diretos aos pacientes e familiares ao propiciar diagnóstico definitivo e adequado aconselhamento genético. O conhecimento da epidemiologia das neuropatias hereditárias no Rio Grande do Sul fomentará o desenvolvimento de futuros projetos nestas condições raras e negligenciadas. Além disso, nossos resultados definirão o protocolo diagnóstico assistencial de CMT no Sistema Único de Saúde no único Serviço de Referência em Doenças Raras (SRDR) do estado, o Serviço de Genética Médica do HCPA, com potencial de ser aplicado para os demais SRDRs e serviços especializados do pais.

Background: Hereditary neuropathies, in particular Charcot-Marie-Tooth disease (CMT), are a group of diseases with great genetic heterogeneity, with more than 60 related genes. Several complementary studies, often unnecessary and expensive, are performed in an attempt of a definitive diagnosis and this implies high personal, family and social costs, even being a rare disease. The diagnostic yield of genetic studies for CMT is little known, with a lack of epidemiological data to build better strategies outside the US and Europe. Objective: We aimed to evaluate the diagnostic yield of a sequential molecular diagnostic strategy for cases with demyelinating forms of CMT (CMTde) or Hereditary Neuropathy with Liability to Pressure Palsies (HNPP) suspicion, and of a next-generation sequencing panel (NGS) for cases with axonal forms of CMT (CMTax) suspicion. In addition, we intended to generate initial epidemiological data on the most frequent subtypes of CMT in southern Brazil, as well as to perform clinical and neurophysiological characterization of cases with confirmed diagnosis. Methods: A single center cross-sectional study was performed in which we consecutively recruited families with clinical suspicion of CMT or HNPP between September 2010 and August 2019 at the Neuromuscular Genetics Outpatient Clinic of Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Results: 94 patients (55 families) with CMT suspicion were evaluated. Overall, the diagnostic yield of the combined strategy of Multiplex-Ligation-dependent-Probe-Amplification (MLPA) of PMP22/GJB1/MPZ and PMP22/GJB1/MPZ Sanger sequencing was 63.6% (28/44) for index cases with CMTde suspicion (21 CMT1A, 5 CMTX1 and 2 with likely CMT1B diagnosis). Five of the 11 index cases (45.4%) with CMTax suspicion had at least a possible diagnosis with the NGS panel of 104 inherited neuropathies-related genes (one each with CMT1A, CMT2A, CMT2K, CMT2U and CMT2W). Gait assistance was required for 15.4% of patients with CMT, and 5.5% were wheelchair bound. Conclusion: Sequential molecular diagnosis strategies with MLPA + target Sanger sequencing for CMTde had high diagnostic yield and almost half of CMTax families had at least a possible diagnosis with the comprehensive NGS panel strategy. Most common subtypes of CMT in southern Brazil are CMT1A and CMTX1. Our results have brought direct benefits to patients and families by providing definitive diagnosis and adequate genetic counseling. Knowledge of the epidemiology of hereditary neuropathies in Rio Grande do Sul will foster the development of future projects in these rare and neglected conditions. In addition, our findings will define the diagnostic protocol for CMT at the state's only Rare Disease Reference Service (RDRS) of Brazilian National Health System (SUS), Medical Genetics Service of HCPA, with the potential to be applied to other RDRS and specialized services in the country.