Segurança do paciente : análise dos erros relacionados a medicamentos notificados pela pediatria em hospital universitário

Abstract

Introdução: A notificação de erros relacionados a medicamentos em pediatria é uma raridade no cotidiano hospitalar. O uso de medicamentos off label e a escassez de estudos sobre medicamentos em pediatria reforçam esta realidade. Objetivos: Realizar levantamento dos erros relacionados a medicamentos, notificados pelos setores de oncopediatria, pediatria e neonatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, no ano de 2017. Métodos: Estudo observacional descritivo, com análise retrospectiva de um ano, das notificações voluntárias de erros relacionados a medicamentos. Os dados foram coletados através de relatório gerado em formato de planilha em Excel 2010, categorizados conforme o National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP). Os erros notificados foram categorizados de acordo com as três classificações: a classificação da ASHP, ISMP Espanha e Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos. Resultados: Foram analisadas 73 notificações voluntárias de erros relacionados a medicamentos o que correspondeu a 1,86 % das internações hospitalares, totalizando 34 da pediatria ,35 da oncopediatria e 4 da neonatologia. Na análise de classes de medicamentos envolvidos nas notificações, os antineoplásicos são a classe de medicamentos mais notificada pelos profissionais. Foram observadas diferenças na classificação das notificações dos erros relacionados aos medicamentos. Conclusão: notificações voluntárias de erros relacionados a medicamentos em pediatria são importantes no processo de cuidado a criança. É necessário que haja um sistema de notificações que apresente clareza aos profissionais e uma classificação adaptada a realidade da pediatria e ao local de atendimento desta criança, para que os dados possam gerar desfechos que garantam a segurança dos pacientes pediátricos.

Introduction: Reporting of medication-related errors in pediatrics is a rarity in everyday hospital life. The use of off-label medication and shortage of studies on pediatric drugs reinforce this reality. Objectives: To carry out a survey of errors related to medication, reported by the oncopediatrics, pediatrics and neonatology areas of the Hospital de Clínicas of Porto Alegre, in the year 2017. Methods: Descriptive observational study, with retrospective analysis of one year, of voluntary report of drug-related errors. Data was collected through a report generated in a spreadsheet format in Excel 2010, categorized according to the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP). Reported errors were categorized according to three classifications: classification of the ASHP, ISMP Spain and Security Protocol on Prescription, Use and Administration of Medications. Results: 73 notifications of drug related errors were analyzed, 34 from pediatrics, 35 from oncopediatrics and 4 from neonatology. In the class analysis of drugs involved in the report process, antineoplastics was the most reported class by professionals. Differences were observed in the classification of drug-related error notifications. Conclusions: voluntary notifications of errors related to pediatric medicine are important in the childcare process. There needs to be a notification system that brings clarity to professionals and a classification system adapted to the reality of pediatrics and the location were assistance is given. This way, the data obtained can generate outcomes that ensure the safety of pediatric patients.