A negativa indevida por parte do plano ou seguro de saúde privado gera direito à indenização por dano moral ao consumidor?

Abstract

O presente trabalho tem por objetivo verificar se a negativa indevida de cobertura de medicamento ou procedimento médico por parte do plano ou seguro de saúde privado gera direito à indenização por dano moral ao consumidor. Para atingir esse fim, inicialmente, realiza-se revisão bibliográfica acerca dos temas relevantes para a elucidação da questão, quais sejam: a proteção da esfera extrapatrimonial do consumidor, a responsabilidade civil contratual do fornecedor e os contratos de planos e seguros de saúde. Após esse estudo prévio, é realizada a análise qualitativa de jurisprudência, através de acórdãos coletados nos sítios eletrônicos dos Tribunais de Justiça dos Estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul, assim como do Superior Tribunal de Justiça. Analisam-se os argumentos favoráveis e contrários à indenização por dano moral nos casos estudados, aplicando-se os conceitos vistos previamente na revisão bibliográfica. Busca-se, assim, ver se e quando as teses utilizadas pelos julgadores são adequadas pela ótica de proteção do consumidor e de responsabilização civil do fornecedor. A conclusão, em síntese, é de que a negativa indevida de cobertura possui grande risco de ofender os direitos fundamentais à vida e à saúde do consumidor, pois os planos e seguros de saúde estão intimamente relacionados com tais direitos. Entretanto, considera-se também que nem toda a negativa indevida implica em lesão à vida e à saúde do consumidor, mesmo que a conduta do fornecedor tenha sido abusiva. É necessário, portanto, que o julgador avalie se o consumidor, no momento da negativa indevida, está em estado de vulnerabilidade agravada por causa de eventual doença. Estando doente e necessitando de tratamento, o dano moral provavelmente restará configurado. De outro lado, estando saudável, a negativa indevida, via de regra, é incapaz de colocar em risco a vida e a saúde do consumidor, inexistindo, nesses casos, a pretensão indenizatória por danos extrapatrimoniais.

The objective of this paper is to verify if the undue denial of coverage from health insurance companies causes moral damages to the consumer. To reach this end, initially, we do a literature review of relevant themes for this paper. They are: moral protection of the consumer, businesses’ civil liability and health insurance properties. After this initial study, we make a qualitative jurisprudence analysis on cases seen in the Courts of Appeals from São Paulo, Rio de Janeiro and Rio Grande do Sul, as well as in the Superior Justice Court. We analyze the favorable and unfavorable positions for the concession of moral damages in the studied cases through the application of concepts and themes previously seen in the literature review. Therefore, we aim to see if and when the judge’s arguments are in line with the properties of consumer’s protection and businesses’ civil liability. In brief words, we conclude that the undue denial of coverage offers great risk of violating a consumer’s life and health, because the health insurance is closely related to those aspects. Nonetheless, we consider that not every undue denial of coverage is capable of actually damaging a consumer’s life and health, even when the health insurance company denies it abusively. Considering that, it is necessary for the judge to evaluate if the consumer is in an aggravated vulnerability state because of a sickness. If the consumer is sick and in need of treatment, they probably have the right to moral damages. On the other hand, if the consumer is healthy, the undue denial of coverage is usually incapable of risking their life and health, meaning that in these cases there is no right to moral damages.