Avaliação da efetividade da realização de teleconsultorias na qualificação dos referenciamentos entre atenção primária e atenção especializada para pacientes portadores de condições crônicas em Endocrinologia

Abstract

Introdução: O referenciamento de pacientes da Atenção Primária à Saúde (APS) para outros níveis de atenção é uma atividade necessária para garantir a integralidade do cuidado e um importante determinante na qualidade e custos em saúde. O mais importante desfecho deve ser o benefício para o paciente, provendo a consulta com a especialidade médica certa, no tempo certo e no lugar certo. Entretanto, nas últimas décadas, em todo o mundo, houve um aumento nas taxas de encaminhamento sem isso significar ganhos em saúde para as populações. Para estruturar um sistema de saúde com capacidade de prover serviços integrados e coordenados, é fundamental a conformação de redes de atenção à saúde. Nessas redes, a APS deve cumprir três papéis, os quais a legitimam como nível central de cuidado dos pacientes: resolução, se estima que entre 75 e 85% dos problemas de saúde de uma população devem ser resolvidos na APS; coordenação, capacidade de orientar os fluxos de pessoas e informações entre os nós da rede; responsabilização, necessidade de acolher e se responsabilizar pelas demandas da sua população. Ferramentas de Telessaúde tem potencial para auxiliar a APS no seu papel ordenador dos sistemas de saúde. Esta tese tem o objetivo de avaliar a efetividade da criação de protocolos e realização de teleconsultorias na qualificação da referência de pacientes da APS para serviços especializados em endocrinologia. Métodos: Na primeira etapa foi desenvolvido um passo-a-passo para desenvolvimento de protocolos de regulação ambulatorial. Realizou-se amostragem dos encaminhamentos de pacientes não residentes em Porto Alegre em lista de espera para consulta com serviços especializados em endocrinologia na capital do Rio Grande do Sul. Foram identificados os seis motivos mais comuns, os quais são responsáveis por mais de 80% da lista de espera para a especialidade: diabetes mellitus, hipotireoidismo, hipertireoidismo, nódulo de tireoide, bócio multinodular e obesidade. Para esses motivos, desenvolveu-se protocolos de regulação ambulatorial com dois objetivos principais: determinar condições clínicas que indubitavelmente justificavam o encaminhamento para serviço especializado; e descrever qual deveria ser o conteúdo descritivo mínimo informado pelos médicos da APS para justificar a necessidade do encaminhamento. Esses protocolos de regulação foram aprovados na Comissão Intergestores Bipartite do Estado do Rio Grande do Sul. Foi avaliado a implantação desse protocolo para todo os 303 municípios que encaminharam pacientes para Porto Alegre desde novembro de 2013. A segunda etapa foi realizar um ensaio clínico randomizado (ECR) em cluster para avaliar a efetividade da teleconsultoria associada a regulação do acesso na qualificação dos encaminhamentos para endocrinologia. Foram randomizados 56 de um total de 96 municípios elegíveis (cada município deveria ter entre 10 e 99 encaminhamentos para endocrinologia em lista de espera), com 3471 pacientes. Os encaminhamentos dos pacientes de ambos os grupos foram regulados com o uso dos protocolos de encaminhamento. Nos municípios do grupo intervenção, acrescido à regulação foram ofertadas consultorias estruturadas por meio telefônico (p-consultations) entre os Primary Care Phisicians (PCPs) e médicos consultores do serviço 0800 do Núcleo de Telessaúde do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS/UFRGS). Os objetivos da consultoria eram revisar o diagnóstico e/ou o manejo clínico do paciente, nos seus diferentes aspectos, e qualificar o cuidado, quando oportuno. Após discussão do caso, os médicos assistentes eram questionados se o encaminhamento deveria ser mantido ou poderia ser cancelado. 11 Resultados: a implantação do protocolo melhorou a adequabilidade dos referenciamentos. De um total de 9.746 pacientes avaliados de novembro de 2013 até maio de 2016, 2812 (28,9%) dos encaminhamentos foram aprovados em uma primeira análise. A proporção de encaminhamentos aprovados aumentou 5.1% por mês (OR 1.051 CI 95% 1.045-1.056, p<0,001), variando de 16.4% em novembro de 2013 até 44% em maio de 2016. A análise do ECR mostrou que o proporção de encaminhamentos aprovados no grupo intervenção foi 16,7% menor que no grupo controle (29,6% vs. 46,3%; OR=0,48, p< 0,001), com um encaminhamento evitado para cada seis regulados (NNT=6). A realização das teleconsultorias mostrou alta eficácia, com a resolução na Atenção Primária à Saúde de dois encaminhamentos para teleconsultoria a cada três referenciamentos discutidos. Conclusão: A utilização de ferramentas de telessaúde como as p-consultorias são uma estratégia possível para qualificar os referenciamentos de pacientes da APS, desde que sejam incorporadas como um nó obrigatório no sistema logístico das informações em saúde. Nesse cenário, a telessaúde torna-se um facilitador no transporte de informações entre os níveis de atenção (centro de comunicações), evitando o deslocamento físico de pacientes (custos e riscos), garantindo o uso das melhores práticas assistenciais (qualidade), aumentando a resolutividade da APS (integralidade) e fortalecendo a responsabilidade dos médicos com seus pacientes (coordenação). Nesse cenário as TICs podem ser o elo da informação entre serviços. Contudo, mais do que isso, é necessário um grupo de profissionais gerenciando as TICs para provocar a mudança. Esse conjunto de agentes reguladores armados com TICs potentes e centradas nas pessoas pode ser um dos pontos de inflexão para a mudança. Mas, para a mudança acontecer, temos que entender que a telemedicina não é uma medicina diferente, mas sim o único caminho para onde a medicina pode e deve avançar.

Introduction: The referral of patients from Primary Health Care (PHC) to other levels of care is a necessary activity to ensure comprehensive care and an important determinant of the quality and health costs. The most important outcome should be the benefit to the patient, providing consultation in the right specialty at the right time and the right place. However, in recent decades, throughout the world, there was an increase in referral rates without reflecting an improvement in population’s health. To design a health system capable of providing integrated and coordinated services, shaping the health care networks is critical. In these networks, PHC must perform three roles that legitimize as the main level of patient care: resolution, it is estimated that between 75 to 85% of the health problems of a population must be resolved in PHC; coordination, ability to guide the flow of people and information between network nodes; accountability, need to accept and take responsibility for the demands of its population. Telehealth tools have the potential to assist PHC in its coordinating role of health systems. This thesis aims to evaluate the effectiveness of referral protocols and teleconsultation on improving the quality of PHC’s referral to endocrinology services. Methods: The first task was to develop referral protocols to ambulatory consultations at specialized services. Initially, we analyze a 5% sample of the waiting list of patients referred from the countryside of Rio Grande do Sul State to Endocrinology services in the State capital, Porto Alegre. We identified the six most common reasons that were responsible for more than 85% of the waiting list for Endocrinology: Diabetes mellitus, hypothyroidism, hyperthyroidism, thyroid nodules, multinodular goiter, and obesity. Then we developed referrals protocols for those diseases with two principal objectives: to determine clinical conditions that undoubtedly justified referral to specialized service, and define what should be the minimum descriptive content informed by the PHC to explain the need for this referral. Those referral protocols were approved by the Bipartite Commission of the State of Rio Grande do Sul. We evaluate the implementation of this protocol to all 303 cities that referred patients to Porto Alegre since November 2013. The second step was to conduct a randomized cluster clinical trial to evaluate the effectiveness of teleconsultations on qualifying referrals to Endocrinology. 56 clusters were randomized of a total of 93 eligible cities (each city should have between 10 and 99 referrals for Endocrinology waiting list). Referrals of control group and intervention group were regulated using our standard protocols. In the intervention group was also offered the use of a structured consultation by telephone (p-consultations) between the attending physician of the patient and the physician teleconsultor of the 0800 hotline from Telehealth Project of Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS/UFRGS). The p-consultation objectives were to review the diagnosis and clinical management of the patient, in its different aspects, qualifying care when appropriate. After discussing the case, the attending physicians were asked whether the referral should be maintained or could be canceled. Results: Protocols implementation improved the suitability of the referrals. From 9746 patients evaluated from November 2013 to May 2016, 2812 (28%) of referrals were approved in a preliminary analysis. The proportion of approved referrals raised by 5,1% per month (OR 1.051 CI 95% 1.045-1.056, p<0,001), ranging from 16,4% in November 2013 to 44% in May 2016. The ECR analysis showed that the ratio of referrals approved in the intervention group was 16,7% lower than the ratio of referrals approved in the control group (29,6% vs. 46,3%; OR=0,48, p< 0,001), with one referral avoidance from six regulated referrals (NNT = 6). The teleconsultation showed high efficacy, providing resolution of two out of three discussed cases at the primary care level of assistance. Conclusion: The use of Telehealth tools such as p-consultations are a possible strategy to qualify referrals of patients from PHC, since incorporated as a mandatory node in the logistic system of health information. In this scenario, the telehealth bridge the information between levels of care (communications center), prevent the physical transport of patients (costs and risks), ensuring the use of a best care practices (quality), increasing resolubility of PHC (comprehensiveness) and strengthening the responsibility of physician with their patients (coordination). ICTs can be the link between information services. However, more than that, a group of professionals is necessary to promote this changes. This set of armed regulators with powerful and patient-centered ICT can be one of the turning points for change. But for change to happen, we have to understand that telemedicine is not a different medicine, but the only way to where medicine can and should move forward.