Ablação por radiofrequência : estudos em taquicardias atriais e flutter atrial

Abstract

O tratamento através de ablação percutânea por cateter usando radiofreqüência como forma de energia tem se tomado primeira escolha no tratamento de determinadas arritmias. Isto decorre do fato de ser um procedimento curativo, de baixos riscos e elevadas taxas de sucesso. Em casos de reentrada nodal atrioventricular e reentrada atnoventncular, alcança-se sucesso em mais de 90% dos casos. O uso de ablação por radiofreqüência em taquicardias atriais eflutter atrial é mais recente e os resultados variam bastante, apesar de serem favoráveis na maior parte das séries. Várias questões, porém, amda permanecem a respeito de ablações em pacientes com taquicardia ou flutter atrial. Entre elas encontram-se o papel da onda P no eletrocardiograma para localização do sítio de origem da taquicardia atrial, as características do eletrograma local que auxiliam na identificação do sitio de origem da taquicardia atrial, a influência da ablação no istmo atrial direito para cura Aoflutter atrial na função nodal atrioventricular, e a segurança de se aplicar radiofreqüência próximo a cabos permanentes de marcapasso e/ou desfibrilador cardíaco. Os trabalhos desenvolvidos nesta Tese visavam esclarecer estas questões. A fim de avaüar a utilidade da onda P no eletrocardiograma de 12 derivações na localização do sítio de origem da taquicardia atrial, 59 ECGs de taquicardias atriais submetidas à ablação com sucesso foram analisados de modo cego quanto à freqüência, presença de ondas P e morfologia da onda P. Das 59 taquicardias, 42 se originavam no átrio direito, 10 no átrio esquerdo e 7 na junção atrioventricular. Ondas P foram identificadas em 52 (88%) dos casos. A análise da morfologia da onda P mostrou que a positividade da onda P na derivação Dl apresenta alta sensibilidade (98%) e valor preditivo positivo (93%) para taquicardias atriais direitas, sendo a mais útil na distinção de focos atriais direitos e esquerdos. Isto auxilia no planejamento do procedimento, já que focos esquerdos necessitam abordagem transeptal. Devido à ausência de grandes séries em ablação de taquicardias atriais, pouco é sabido sobre a distribuição dos sítios e características dos eletrogramas locais em focos de ablação com sucesso, Cinqüenta focos de taquicardia em 43 pacientes foram estudados, sendo que 90% dos que consentiram foram submetidos à ablação com sucesso. Além da localização, eram avaliadas características dos eletrogramas locais intracardíacos. Quarenta e duas taquicardias se originavam no átrio direito e 8 no esquerdo. Eletrogramas locais se caracterizavam por ativação local precoce em relação à onda P (52 ± 26ms) e longa duração (98 ± 38ms), mostrando a utilidade do eletrograma local durante a taquicardia, na detecção do foco de ablação com sucesso. Em relação à ablação do flutíer atrial, o procedimento tem-se mostrado seguro e eficaz, mas o efeito da interrupção da chegada dos impulsos posteriores, pela ablação no istmo atrial, na função do nó atrioventricular, não é conhecido. Vinte e oito pacientes submetidos à ablação de flutter atrial típico com sucesso, por meio de aplicações de radiofreqüência no istmo mediai e médio atrial direito, tiveram sua condução intra-atrial e função nodal atrioventricular (intervalos de condução, períodos refratários efetivo e funcional, e ponto de bloqueio durante estimulação decremental) avaliadas antes e depois da ablação, e não apresentaram diferença significativa. Isto sugere que a interrupção da condução de estímulos no istmo atrial e a eliminação da chegada de impulsos posteriores ao nó atrioventricular previnem a indução teflutter atrial tipieo sem alterar a eonduçío intra-aírial e função nodal atrioventricular. Sendo a aplicaçío de energia durante a ablaçâo de flutter e. eventualmente, de taquicardias atriais muito próxima a cabos endocárdieos de marcapassos e/ou desfibriladores. deeidiu-se avaliar os resultados do procedimento nestes pacientes. Quatorze pacientes com cabos endocárdieos de marcapasso e/ou desfibrilador foram ablação áttflutíer e/ou taquicardias atriais. Limiar de estímulação, sensibilidade e resistência dos cabos, além de teste de desíibrilaçâo nos desfibriladores implantáveis. foram avaliados pré e pós-ablaçio, O procedimento foi considerado sucesso em todos os pacientes Avaliação de marcapassos e desfibriladores não evidenciaram prejuízo às fimções destes Com isto, mostrou-se ser possível realizar ablaçâo deJlMer e taquicardia atrial mesmo próximo a cabos endocárdieos. com alto índice de sucesso e sem alteração na função de marcapassos e desfibriladores. Em resumo, esta série de trabalho, confirma os bons resultados da ablação itfluuer e taquicardias atriais e contribui para o esclarecimento de algumas das várias questões ainda pendentes.

Radiofrequency catheter ablation has been used as the fírst choice in the treatment of some arrhythmias. That is because it is a curative procedure presenting low risk and high success rates. Ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia or atrioventricular reentrant tachycardia are successfiil in more than 90% of the cases. Radiofrequency ablation has been used more recently in the treatment of atrial flutter and atrial tachycardias, and the results varies among different groups, but are generally favorable. There are, however, several questions to be answered relative to radiofrequency ablation in atrial flutter and tachycardia treatment. Among these are the utility of P wave morphology in the 12 lead ECG for predicting the site of origin of atrial tachycardias, the identifícation of local intracardiac electrogram characteristics that helps in localizing the best site for performing atrial tachycardia ablation, the effect of ritht atrial isthmus ablation for atrial flutter treatment in atrioventricular noda fiinction, and the safety and results of atrial flutter and atrial tachycardia radiofrequency ablation close to endocardial pacemakers and defibrillators leads. The serie of studies presented in these thesis was performed in order to answer these questions. In order to evaluate the utility of P wave morphology in the 12 lead ECG for localizing the site of origin of atrial tachycardias, fifty nine ECG's of successfully ablated atrial tachycardias were evaluated for rate, presence of definable P wave, P wave morphology. Among the 59 atrial tachycardias, fourty two were from the right atrium, ten from the left atnum and seven from the AV junction area. P waves were identified in 52 (88%) cases. P wave morphology analisys revealed that the best lead for distinguishing right from left atrial tachycardias is lead I, with high sensitivity (98%) and positive predictive value (93%) for right atrial tachycardias. The differentiation between right and left sites of atrial tachycardia is useflil when planning radiofrequency ablation, since left atrial foci usually needs transeptal approach. Because of the inexistence of large atrial tachycardia ablation series, little is known about distribution and local intracardiac electrogram in successful ablation sites. Fifty atrial tachycardia foci in 43 patients were studied, and 90% of those who consented were successíiilly ablated. Atrial foci localization and local intracardiac electrograms were analyzed. Fourty two foci were in the right atrium and 8 in the left atrium. Local electrogram revealed an early local activation in relation to the P wave (52 ± 26ms) and long duration (98 ± 38ms). These revealed the local electrogram characteristics utility during tachycardia for finding the successful ablation site. Atrial flutter radiofrequency ablation has been shown to be efective and safe, but little is known about the effect of radiofrequency applications in the right atrial isthmus, with interruption of posterior inputs, to the atrioventricular nodal fimction. Twenty eight patients who underwent successful typical atrial flutter ablation by means of radiofrequency applications in the mediai and middle isthmus of the right atrium had their intra-atial conduction and atrioventricular nodal fimction (conduction intervals, effective and fimctional refractory periods and Wenckebach point during decremental pacing) evaluated pre and post ablation, and no signifiicant difference wais seen. This suggests that the elimination of the posterior inputs to the AV node at the levei of the atrial isthmus prevents atrial flutter induction and does not significantly alter AV nodal flmction. Radiofrequency application during atrial flutter and eventually atrial tachycardia ablation is frequently close to endocardial pacemaker and defibrillator leads. In order to evaluate the results and risks of atrial flutter and tachycardia ablation in the presence of these devices, fourteen patients with endocardial leads were submitted to radiofrequency ablation. Pacing threshold, sensitivity and lead impedance, and defibrillation threshold in defibrillator leads were evaluated before and after the procedure. The ablation was successful in ali cases. Pacemaker and defibrillator flmctions were not altered after the procedure. These results suggest that atrial flutter and tachycardia radiofrequency ablation, even when dose to permanent endocardial pacemaker and defibrillation leads, is a safe procedure for the devices and presents a high success rate. In summary, these studies confirm the high sucess rates and answer some of the questions about atrial flutter and tachycardia radiofrequency ablation.