Efeito dos diferentes equipamentos para laringoscopia e intubação traqueal sobre os movimentos angulares da coluna cervical em pacientes adultos anestesiados

Abstract

Pacientes com trauma agudo ou doenças crônicas da coluna cervical devem ter sua via aérea manejada com cuidado devido ao risco de piora do dano neurológico. A laringoscopia e a intubação com a lâmina Macintosh determinam movimentos de extensão e flexão das vértebras cervicais. Novos equipamentos que permitem a visão indireta da glote podem minimizar esses movimentos. No entanto, não há consenso sobre a superioridade de qualquer um deles nesse cenário. A presente tese revisa a literatura a respeito do manejo da via aérea de pacientes em risco de compressão medular, e apresenta dois estudos que buscam esclarecer qual ou quais equipamentos associam-se ao menor movimento da coluna cervical durante a intubação traqueal. A revisão da literatura mostra que o manejo da via aérea de pacientes em risco de dano medular deve ser feito com imobilização cervical e movimentação angular mínima. O primeiro estudo é uma análise radiológica dos movimentos angulares cervicais durante a laringoscopia e a intubação orotraqueal com o TruviewEvo2® em uma série de casos de pacientes adultos anestesiados. O estudo mostrou que, embora tivessem sido usadas manobras protetoras do movimento cervical (decúbito dorsal sem coxim e imobilização manual da cabeça e do pescoço) houve movimento cervical de C1 a C5 durante a laringoscopia e a intubação orotraqueal com o TruviewEvo2®. O segundo estudo é uma revisão sistemática com metanálise de estudos que mediram os ângulos cervicais durante a laringoscopia e a intubação de pacientes adultos, com dois ou mais equipamentos, através de exame radiológico. Através da revisão sistemática podemos concluir que todos os equipamentos estudados determinam movimento cervical, embora alguns causem menos movimento do que o Macintosh. Os resultados da metanálise mostram que o movimento da coluna cervical é menor durante a laringoscopia com o AirwayScope® vs Macintosh ao nível de C1-C2 e C3-C4, e durante a passagem da Máscara Laríngea de Intubação vs Macintosh ao nível de C1-C2, em pacientes adultos anestesiados sem manobras de proteção da coluna. No entanto, durante a inserção do tubo traqueal através da Máscara Laríngea de Intubação, essa vantagem não é mantida. Não há diferença entre o Airtraq® e o Macintosh durante a laringoscopia ao nível de C1-C2. Os protocolos de pesquisa nesse tipo de estudo são muito diversos. Há necessidade de padronização para que mais resultados com os diferentes equipamentos possam ser comparados. Em conclusão, a despeito do significativo desenvolvimento tecnológico no campo da instrumentação da via aérea, persistem as dúvidas sobre o melhor equipamento para a intubação orotraqueal de pacientes com trauma cervical. A falta de esclarecimentos dá-se principalmente pelas limitações metodológicas dos estudos existentes e da dificuldade de agrupá-los para metanálise. Assim, considerando que a laringoscopia é apenas um meio para chegar à intubação da traqueia, e não um fim em si, enquanto aguardamos mais e melhores níveis de evidência, recomendamos o uso judicioso do AirwayScope® e da Máscara Laríngea de Intubação, especialmente quando o fibrobroncoscópio e a cricotireoidotomia não forem opções disponíveis ou indicadas.

Patients with acute trauma or chronic diseases of the cervical spine should have their airways managed with care because of the risk of worsening of neurological damage. However, laryngoscopy and intubation with the Macintosh blade determine movements of extension and flexion of the cervical vertebrae. In theory, new equipment that allows indirect vision of the glottis, like videolaryngoscopes, could minimize these movements. However, there is no consensus on the superiority of any of them in this scenario. The present thesis reviews the literature on airway management of patients at risk of spinal cord compression, and presents two studies that seek to clarify which equipment is associated with the lower movement of the cervical spine during airway management. The literature review shows that the airway management of patients at risk of spinal cord injury should be done with cervical immobilization and minimal angular movement of head and neck. The first study is a radiological analysis of cervical angular movements during laryngoscopy and orotracheal intubation with TruviewEvo2® in a case series of anesthetized adult patients. The study showed that, although protective maneuvers of cervical movement were used (dorsal decubitus without cushion and manual immobilization of the head and neck), cervical movement during laryngoscopy and orotracheal intubation with TruviewEvo2® were observed from C1 to C5. The second study is a systematic review with meta-analysis of studies that measured cervical angles by radiological examination during laryngoscopy and intubation of adult patients with two or more airway devices. Through the systematic review we can conclude that all the equipment studied determine cervical movement, although some cause less movement than the Macintosh. The results of the meta-analysis show that cervical spine movement is lower during laryngoscopy with AirwayScope® vs. Macintosh at the C1-C2 and C3-C4 level, and insertion of the Intubation Laryngeal Mask vs Macintosh at the C1-C2 level, in anesthetized adult patients without protective column maneuvers. However, during insertion of the tracheal tube through the Intubation Laryngeal Mask, this advantage is not maintained. There is no difference between Airtraq® and the Macintosh during laryngoscopy at the C1-C2 level. The research protocols in the studies are very diverse. There is a need for standardization so that more results with different equipment can be compared. In conclusion, in spite of significant technological development in the field of airway instrumentation, doubts remain about the best equipment for orotracheal intubation of patients with cervical trauma. The lack of clarification is mainly due to the methodological limitations of the existing studies and the difficulty of grouping them into meta-analysis. Considering that laryngoscopy is only a means to achieve intubation of the trachea, and not an end in itself, while awaiting more and better levels of evidence, we recommend the judicious use of the AirwayScope® and the Laryngeal Intubation Mask, especially when the fiberoptic bronchoscopy and cricothyroidotomy are not available or indicated.