Treinamento cognitivo como abordagem complementar à medicação para tratamento do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em crianças e adolescentes

Abstract

A maioria das diretrizes atuais preconiza tratamento combinado (medicação e abordagens não-farmacológicas) para o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH). Intervenções não-farmacológicas, como o Treinamento Cognitivo (TC), vêm sendo amplamente estudadas para o tratamento do transtorno. Este estudo tem o objetivo de avaliar a eficácia de um programa computadorizado de TC para crianças e adolescentes com TDAH em uso de medicação psicoestimulante. Método: trata-se de um ensaio clínico randomizado que incluiu 53 crianças e adolescentes entre 6 e 13 anos com TDAH medicados com psicoestimulantes. Os participantes foram randomizados para um dos dois grupos existentes - treinamento cognitivo ou treinamento placebo - e completaram um protocolo de 48 sessões, conduzidas 4x na semana por 12 semanas. Foram selecionados 20 participantes do estudo, 10 de cada grupo, para realizarem exame de ressonância funcional sob tarefa de atenção (Sustained Attention Task – SAT: 3 condições – 2s, 5s e 8s), memória de trabalho (N-Back: 4 condições – 0-back, 1-back, 2-back, 3-back e 4-back) e controle inibitório (Go/No-Go). Os seguintes desfechos foram avaliados pré e pós intervenção: 1. sintomas de desatenção e hiperatividade; 2. desempenho neuropsicológico; 3. performance cognitiva e ativação de áreas cerebrais em imagens de ressonância magnética funcional; 4. tempo de uso de videogame e internet e 5. funcionamento clínico global. Resultados: encontrou-se uma dificuldade maior do que a esperada para a alocação dos participantes em função de problemas logísticos tais como comparecimento nas sessões presenciais. Não se encontraram diferenças significativas entre os grupos nos sintomas do TDAH (escore pais – desatenção: p=0.58; hiperatividade/impulsividade: p=0.63. Escore professores – desatenção: p=0.58; hiperatividade/impulsividade: p=0.31). No desempenho neuropsicológico, da mesma forma, não se encontrou diferença significativa entre os grupos nas três tarefas avaliadas (Flanker Test – para avaliação de controle inibitório e atenção; List Sorting Working Memory Test – para avaliação de memória de trabalho; e Go/No-Go – para avaliação de controle inibitório e flexibilidade cognitiva). Na avaliação de neuroimagem, os seguintes achados foram encontrados: a. performance neuropsicológica – na tarefa de memória de trabalho (N-back), a acurácia dos participantes no teste diminuiu com o aumento da dificuldade do mesmo, assim como houve um efeito do tempo, demonstrando uma melhora geral na acurácia pré versus pós intervenção; já na tarefa de atenção sustentada, encontrou-se uma interação tempo x grupo x delay em relação ao tempo de reação médio, demonstrando uma melhora com o tratamento ao longo do tempo se comparado ao grupo do treino não-ativo, apenas no delay de 5s; b. ativação cerebral – identificou-se um efeito na interação do grupo x tempo x “load” em dois clusters cerebrais (1. Ínsula e putâmen direitos; 2. Tálamo e pálido esquerdos) na tarefa de memória de trabalho, assim como um efeito na interação grupo x tempo x “delay” em quatro clusters (1. Precúneo, giro angular, giro temporal médio, córtex associativo visual direitos; 2. Giro pós-central, giro pré-central e ínsula direitos; 3. Giro frontal superior e giro frontal médio direitos; 4. Precúneo, córtex visual associativo e giro angular esquerdos) na tarefa de atenção sustentada. Discussão: nosso estudo não encontrou evidências de benefício do TC para os sintomas nucleares do TDAH em crianças e adolescentes medicados com psicoestimulantes. Já os achados de neuroimagem apontam para uma possibilidade de que as alterações de ativação cerebral obtidas com a intervenção possam preceder a melhora na performance das tarefas neuropsicológicas. Isso evidencia uma maior necessidade de estudos de neuroimagem com delineamento semelhante e maior tempo de seguimento.

Most current guidelines advocate combined treatment (medication and non-pharmacological approaches) for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Non-pharmacological interventions, such as Cognitive Training (CT), have been widely studied for the treatment of the disorder. This study aims to evaluate the effectiveness of a computerized CT program for children and adolescents with ADHD using psychostimulant medication. Method: this is a randomized clinical trial including 53 children and adolescents between 6 and 13 years of age with ADHD medicated with psychostimulants. Participants were randomized to one of two existing groups - cognitive training or placebo training - and completed a protocol of 48 sessions, conducted 4 times a week for 12 weeks. Twenty participants were selected to perform a functional resonance imaging during 3 tasks: 1. Attention (Sustained attention task – 3 conditions: 2s, 5s and 8s delay); 2. Working memory (N-Back – 4 conditions: 0-back, 1-back, 2-back, 3-back and 4-back); 3. Control inhibition (Go/No-Go). The following outcomes were assessed pre and post intervention: 1. inattention and hyperactivity symptoms; 2. neuropsychological performance; 3. cognitive performance and activation of brain areas in functional magnetic resonance imaging; 4. time spent using videogame and internet and 5. overall clinical functioning. Results: we found a greater difficulty than expected for the allocation of participants due to logistical problems such as attendance in face-to-face sessions. We did not find significant differences between the groups in ADHD symptoms (parent score – inattention: p = 0.58; hyperactivity/impulsivity, p = 0.63. Teachers score – inattention: p=0.58; hyperactivity/impulsivity, p=0.31). In the neuropsychological performance, no significant difference was found between groups in the three tasks evaluated (Flanker Test - for inhibitory control and attention evaluation, List Sorting Working Memory Test - for working memory evaluation and Go / No-Go – for inhibitory control and cognitive flexibility evaluation). In the neuroimaging assessment, the following findings were found: a) neuropsychological performance – in working memory task (N-back), the accuracy of the participants decreased with the increase task difficulty; as well was an effect of the time, demonstrating that the participants improved their performance after the intervention; in sustained attention task, a three-way interaction was detected between time, group and delay regarding mean reaction time, meaning that there was an improvement with treatment across time if compared to non-active treatment only in the 5s delay; b) brain activation - we identified an effect on the interaction group x time x "load" in two brain clusters in the working memory task (1. right insula, right putamen; 2. left thalamus and left pallidum), as well as an effect on group x time x delay interaction in four clusters in sustained attention task (1. Right precuneus, angular gyrus, middle temporal gyrus and associative visual cortex; 2. Right postcentral gyrus, precentral gyrus and insula; 3. Right superior frontal gyrus, middle frontal gyrus; 4. Left precuneus, associative visual cortex and angular gyrus). Discussion: our study did not find evidence of CT benefits for nuclear symptoms of ADHD in children and adolescents receiving psychostimulants. The neuroimaging findings point to a possibility that the changes in brain activation obtained with the intervention may precede the improvement in the performance of the neuropsychological tasks. This shows a greater need for neuroimaging studies with similar design and longer follow-up time.