Precocidade do comanejo clínico-cirurgico associada a melhores desfechos em um hospital público terciário brasileiro

Abstract

Introdução: O modelo de cuidado denominado Comanejo Clínico-Cirúrgico baseia-se no cuidado compartilhado de pacientes cirúrgicos entre clínicos e cirurgiões. Ele vem sendo cada vez mais adotado em hospitais com enfermarias cirúrgicas. Diversos estudos nesse tema demonstram associação com melhorias assistenciais desta população. Método: Estudo de coorte histórica de pacientes em comanejo clínico-cirúrgico em um hospital público terciário de ensino do Brasil. Os desfechos avaliados foram mortalidade hospitalar e complicações graves pós-operatórias, utilizando o tempo até o início do comanejo como uma das variáveis em modelos de regressão multivariável de Poisson. Resultados: De setembro de 2014 a setembro de 2016, foram atendidos 443 pacientes. A idade média foi 64,6 (+14,6), as taxas de mortalidade e complicações graves foram 23,5% e 41,6%, respectivamente, e o tempo médio de internação foi de 35 dias. As áreas com mais comanejos realizados foram a Cirurgia Geral (146, 33%), a Urologia, (91, 20,5%) e a Ginecologia/Obstetrícia (51, 11,5%). As condições que demandaram comanejo com maior frequência foram: infecção hospitalar, 149 casos (33,6%), distúrbios hidroeletrolíticos, 132 (29,8%) e disfunção ventilatória, 65 (14,7%). As condições que mais geraram encaminhamentos à UTI foram infecção hospitalar, 30 casos (20,1%), distúrbios hidroeletrolíticos, 19 (14,5%), e congestão volêmica, 16 (20,8%). Nos modelos de regressão Poisson, os preditores de mortalidade no modelo ajustado foram o escore de Charlson (RR 1,16 [IC 95% 1,12-1,21; P<0,001]) e o tempo 8 internação-comanejo (RR 1,04 [IC 95% 1,01-1,08; P=0,010]). Para complicação grave pós-operatória, as variáveis foram choque séptico pré-operatório (RR 1,81 [IC 95% 1,43-2,30; P <0,001]), sangramento pré-operatório com necessidade de transfusão (RR 1,70 [IC 95% 1,162-2,49; P=0,006]), creatinina pré-operatória (RR 1,08 [IC 95% 1,02-1,14; P=0,006]), tempo internação-comanejo (RR 1,04 [IC 95% 1,03-1,06 ;P<0,001]) e duração da cirurgia (RR 1,09 [IC 95% 1,03-1,16; P=0,003]). Conclusão: Um modelo de comanejo baseado em um sistema de consultorias pelas equipes assistentes demonstrou inclusão de pacientes graves, complexos e com pior prognóstico. O início precoce do comanejo foi um fator protetor tanto de mortalidade hospitalar quanto de complicações graves pós-operatórias, o que reforça a necessidade da avaliação sistemática desses pacientes em enfermarias cirúrgicas no momento da sua entrada no serviço.

Introduction: The model of care called Surgical Comanagement is based on the shared care of surgical patients between clinicians and surgeons. It has been increasingly adopted in hospitals with surgical nurseries. Several studies in the area have shown an association with improvements in the care of this population. Method: Historical cohort study of patients in surgical comanagement in public tertiary teaching hospital in Brazil. The outcomes measured were hospital mortality and severe postoperative complications, using time for start of surgical comanagement as one of the variables in multivariate Poisson regression models. Results: From September 2014 to September 2016 (2 years), 443 patients were cared. The mean age was 64.6 (±14.6), while the taxes of mortality and severe complications were 23.5% and 41.6%, respectively, and the mean length of hospital stay was 35 days. The areas with the greatest number of comanagements were General Surgery (146, 33%), Urology, (91, 20.5%) and Gynecology / Obstetrics (51, 11.5%). The conditions that demanded comanagement with the most frequency were: hospital infection, 149 cases (33.6%), hydroelectrolytic disorders, 132 (29.8%) and ventilatory dysfunction, 65 (14.7%). The conditions that were most transfered to the ICU were hospital infection, 30 cases (20.1%), hydroelectrolytic disorders, 19 (14.5%), and volume overload, 16 (20.8%). In the Poisson regression models, the mortality predictors after adjustment were the Charlson score (RR 1,16 [95% CI 1,11-1,21; P <0.001]) and time from hospitalization to comanagement (RR 1.04 [95% CI 1.01-1.08 ; P = 0.010]). Severe postoperative complications predictors were preoperative septic shock (RR 1.81 11 [95% CI 1.43-2.30, P <0.001]), preoperative bleeding requiring transfusion (RR 1.70 [95% CI] 1,16-2,49]). ; P = 0.006]), preoperative creatinine (RR 1.08 [95% CI 1.02-1.14, P = 0.006]), time for surgical comanagement starting (HR 1.04 [95% CI 1.03-1.06, P <0.001)) and duration of surgery (RR 1.09 [95% CI 1.03-1.16; P = 0.003]). Conclusion: A comanagement model based on a consultation system managed by the care teams showed that the patients selected were the most severe, complex and with a worse prognosis. Early initiation of comanagement was a predictor of hospital death and severe postoperative complications, which reinforces the need of a systematical evaluation of all patients in surgery ward from the time of your entrance in the nursery.