O papel dos componentes nutricionais de dietas com diferentes fontes protéicas relacionado ao perfil lipídico sérico de pacientes com diabete melito tipo 2 com e sem nefropatia diabética

Abstract

A nefropatia diabética (ND) acomete cerca de 10 a 40% dos pacientes com diabete melito tipo 2 (DM2), e estes pacientes constituem a maioria dos casos de insuficiência renal crônica terminal por diabete melito. O aumento da excreção urinária de albumina (EUA) - microalbuminúria - é um importante marcador de risco cardiovascular e da lesão renal. O tratamento da microalbuminúria baseia-se na obtenção do melhor controle metabólico e pressórico possível e no uso de agentes inibidores da enzima conversora de angiotensina. O tratamento da dislipidemia ainda é contraditório. Entre as alternativas terapêuticas, a dieta hipoprotéica tem mostrado, embora com alguma controvérsia, resultados benéficos sobre a progressão da ND, porém a adesão é limitada e a sua segurança a longo prazo ainda não está definida. Em recente estudo em nosso meio foi demonstrado o efeito benéfico de uma dieta à base de carne de galinha sobre o perfil lipídico e EUA em pacientes DM2 microalbuminúricos. O presente estudo teve por objetivo analisar o papel dos componentes das dietas com diferentes fontes protéicas na redução do colesterol sérico em pacientes com DM2 com e sem ND. Foram estudados 30 pacientes (7 mulheres; idade de 57,9 ± 9,8 anos), sendo 14 normoalbuminúricos, com EUA < 20μ/min e 16 com ND, isto é, 10 microalbuminúricos (EUA 20 a 200μg/min) e 6 macroalbuminúricos (EUA > 200μg/min). O delineamento do estudo foi do tipo randomizado, cruzado, controlado, durante o qual os pacientes foram submetidos a três dietas, por um período de 4 semanas cada uma, com um igual período de "washout" entre as dietas. As dietas foram: dieta usual (OU) onde a carne vermelha era predominante; dieta de galinha (DG), onde só esta carne era permitida e dieta hipoprotéica (DH) onde as fontes de proteína eram leite e derivados e vegetais. As dietas prescritas foram isoenergéticas, com cerca de 30% de lipídeos sobre o valor energético total (VET). A DU e DG continham cerca de 1,20 a 1,50 g de proteína/kg de peso/dia e a OH continha de 0,50 a 0,80 g de proteína/kg de peso/dia. A adesão às dietas foi medida a cada 2 semanas, através de história alimentar que incluiu pesagens dos alimentos e entrevistas, e que foi validada pela medida da perda nitrogenada de 24 h. Para cálculo dos nutrientes que compõem as dietas foi utilizado o Programa Nutribase'98 Clinical Nutritional Manager (Cybersoft, Inc. Phoenix, AZ USA), cujo banco de dados é baseado na tabela americana de alimentos, com adaptação para alimentos do nosso meio. Ao final de cada dieta, foram avaliados: colesterol total ( col-total) e triglicerídeos (método enzimático); LOL (fórmula de Friedewald); HOL total e frações 2 e 3 (dupla precipitação com cloreto de manganês, heparina e sulfato de dextran); colesterol não-HDL (col não-HOL) (col-total- colesteroi-HDL) e apolipoproteína 8 (Apo 8) (imunoturbidimetria). Nos pacientes com ND, os níveis de col-total e col não-HDL foram mais baixos após OG (181 ± 41; 136 ± 42 mg/dl) e após OH (181 ± 31; 140 ± 34 mg/dl) em relação à OU (210 ± 37; 159 ± 34 mg/dl, P=O,OOS; P=O, 02). A ingestão de lipídeos totais, ácidos graxos saturados (AGS) e monoinsaturados foi significativamente menor na OG (0,86 ± 0,30; 0,23 ± O, 1 O; 0,27 ±O, 10 g/kg) e OH (0,82 ± 0,29; 0,21 ±O, 10; 0,26 ±O, 10 g/kg) em relação à OU (0,97 ± 0,93; 0,28 ±O, 10; 0,32 ±O, 11; P=O,OOS; P=0,003; P=0,0046), porém a quantidade de colesterol ingerida só foi significativamente menor na DH (0,64 ± 0,44 g/kg; P<0,0001) em relação à OU (3,21 ± 1,12 g/kg) e DG (3,04 ± 1,02 g/kg). A razão P/S foi significativamente maior nas DG (1 ,49 ± 0,56) e OH (1,68 ± 0,82) em relação à OU (1,14 ± 0,48; P=0,002). Foi observada uma correlação significativa entre a ingestão protéica (g/kg) proveniente da carne vermelha na DU e os níveis séricos de col-total (rs=0,583; P<0,05), colesterol-LDL (r5=0,65; P<0,05), col não-HDL (rs=0,517; P<0,05) e Apo 8 (r5=0,58 P<0,05) somente nos pacientes com ND, porém a mesma não ocorreu nos pacientes normoalbuminúricos. Conclui-se que tanto uma dieta normoprotéica à base de carne de galinha quanto uma DH lactovegetariana têm o mesmo impacto na redução dos níveis séricos de col-total e col não-HDL dos pacientes com DM2 com micro e macroalbuminúria e esse efeito provavelmente é devido à redução da ingestão de AGS da dieta com conseqüente aumento da relação ácidos graxos poliinsaturados/saturados. A dieta de galinha, portanto, pode ser uma alternativa terapêutica com efeitos benéficos sobre os lipídeos séricos, na progressão da nefropatia diabética e da aterosclerose nestes pacientes.

Approximately 10-40% of type 2 diabetes mellitus (DM2) patients develop diabetic nephropathy (DN), and these patients constitute the majority of the cases of end-stage renal disease. The raise in urinary albumin excretion rate (UAER) - microalbuminuria - is an important marker of cardiovascular and renal disease. Treatment is based on reaching the best metabolic and blood pressure contrai and using of angiotensin-converting enzyme inhibitors. Treatment of dislipidemia remains controversial. Other alternativas for treating DN are the low-protein diets but unfortunately, compliance to these diets is poor and its long-term safety has not been established. Recently it was reported that a diet based on chicken as the only source of meat improved the serum lipid profile and reduced UAER in DM2 patients with microalbuminuria. The aim of this study was to analyse the role of dietary nutrients from diets with different protein sources related to the reduction on cholesterol leveis in patients with DM2 with and without DN. A cross-over clinicai trial was carried out with 30 DM2 subjects (7 femate; age=57.9 ± 9.8 years), including 14 normoalbuminuric (UAER < 20μg/min) and 16 with DN, where 10 were microalbuminuric (UAER 20 - 200μg/min) and 6 were macroalbuminuric (UAER > 200μg/min) subjects. Patients followed, in a random arder, their usual diet (UD), a chicken-based diet (CO) - in which red meat was replaced by chicken - and a low-protein diet (LPD), where milk and vegetable were the only protein source. Ali diets were isoenergetic and had a similar fat content (30% of the total energy). There was a 4-week washout period between diets. The average protein content in UD and CO was 1.3-1.5 g protein/kg/day, whereas the proteín content in LPD was 0.5-0.8 g protein/kg/day. A 24-h urinary nitrogen measurement and 2 days of weigh diet records in biweekly interviews confirmed compliance with the diet. To analyse the nutrient content of each diet the Software Clinicai Nutribase'98 Clinical Nutritional Manager (Cybersoft, Inc. Phoenix, AZ USA) was used. This program is based on the U.S. Department of Agricultura food table and supplemented with information from manufactorers with particular food from our region. At the end of each diet, patients underwent a clinicai and metabolic control evaluation, as well as measurements of total cholesterol, triglycerides (enzymatic method); LDL-cholesterol (Friedwald equation); HDL-cholesterol and HDL2 and HDL3 (double precipitation with manganese chloride, heparin, and dextran suphate), non-HDL cholesterol (total cholesterol - HDL-cholesterol) and apolipoprotein B (Apo B) (immunoturbidimetry). In patients with micro- and macroalbuminuria, total and non-HDL cholesterollevels were lower after CO (181 ± 41; 136 ± 42 mg/dl) and after LPD (181 ± 31; 140 ± 34 mg/dl) than after UD (210 ± 37; 159 ± 34 mg/dl, P=O,OOS; P=0,02). Total fat, saturated (SFA) and monounsaturated fatty acids intake was lower on the CD (0,86 ± 0,30; 0,23 ±O,1O; 0,27 ± 0,10 g/kg) and on the LPD (0,82 ± 0,29; 0,21 ± O,1O; 0,26 ± O,1O g/kg) than on the UD (0,97 ± 0,93; 0,28 ± 0,10; 0,32 ± 0,11; P=O,OOS; P=0,003; P=0,0046 ANOVA). However, cholesterol intake was significantly lower only on the LPD (0,64 ± 0,44 g/kg; P<0,0001 ANOVA) comparing to UD (3,21 ± 1,12 g/kg) and LPD (3,04 ± 1,02 g/kg). PIS ratio was higher on the CD (1,49 ± 0,56) and LPD (1,68 ± 0,82) than on the UD (1,14 ± 0,48; P=0,002). In patients with DN significant correlations were observed between meat-protein intake on the UD and serum leveis of total cholesterol (rs=0,583; P<0,05), LDL-cholesterol (rs=0,65; P<0,05), non-HDL cholesterol (rs=0,517; P<0,05) and Apo B (rs=0,58 P<0,05). These significant correlations were not observed in normoalbuminuric patients. In conclusion, either a normoproteic diet with chicken as the only source of meat or a LPD based on milk and vegetables as protein source have the same effect on the reduction of both total cholesterol and non-HDL cholesterollevels in DM2 patients with micro- and macroalbuminuria. This effect is probably due to the reduction on SFA intake and consequently increase on PIS ratio. The CO could be an alternative treatment for DN with beneficiai effects on the lipid pro•file, since it may reduce the progression of DN and atherosclerosis in these patients.