Characteristics of patient safety indidents notified in a pediatric intensive care unit

Abstract

To describe the profile of patient safety incidents reported in the Pediatric Intensive Care Unit (PICU). Method: a cross-sectional quantitative study with secondary data, from the year 2014, provided by the Risk Management of a university public hospital in Southern Brazil. The data were classified according to the System of Notifications in Sanitary Surveillance and analyzed by descriptive statistics. Results: there were 115 reports, with an incidence of 0.72 per hospitalized patient. Most reported incidents are related to failures during health care (87%). Professional contributing factors (83.5%) were the main factors. The reported incidents occurred in the morning (49.5%) and presented damage to the patient (40.8%). Conclusion: risk factors, to which patients admitted to a PICU are exposed on a daily basis, can lead to the occurrence of patient safety incidents, with or without the presence of adverse events.

Traçar o perfil dos incidentes de segurança do paciente notificados em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). Método: estudo quantitativo, transversal, com dados secundários, do ano de 2014, fornecidos pela Gerência de Risco de um hospital público universitário do Sul do Brasil. Os dados foram classificados conforme o Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária e analisados por estatística descritiva. Resultados: houve 115 notificações, com incidência de 0,72 por paciente internado. A maioria dos incidentes notificados está relacionada a falhas durante a assistência à saúde (87%). Fatores contribuintes de ordem profissional (83,5%) foram os principais encontrados. Os incidentes notificados ocorreram pela manhã (49,5%) e apresentaram dano ao paciente (40,8%). Conclusão: fatores de risco, a que pacientes internados em uma UTIP são expostos diariamente, podem levar à ocorrência de incidentes de segurança do paciente, com ou sem a presença de eventos adversos.

Trazar el perfil de los incidentes de seguridad del paciente notificados en Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). Método: estudio cuantitativo, transversal, con datos secundarios del año 2014, proporcionados por la Gerencia de Riesgo de un hospital público universitario del sur de Brasil. Los datos fueron clasificados conforme al Sistema de Notificaciones en Vigilancia Sanitaria y analizados por estadística descriptiva. Resultados: hubo 115 notificaciones, con incidencia de 0,72 por paciente internado. La mayoría de los incidentes notificados están relacionados con fallas durante la asistencia a la salud (87%). Los factores contribuyentes de orden profesional (83,5%) fueron los principales encontrados. Los incidentes notificados ocurrieron por la mañana (49,5%) y presentaron daño al paciente (40,8%). Conclusión: factores de riesgo a que los pacientes internados en una UTIP son expuestos diariamente pueden llevar a la ocurrencia de incidentes de seguridad del paciente con o sin la presencia de eventos adversos.