O estudo doppler da função cardíaca fetal e da artéria umbilical na rotura prematura das membranas amnióticas pré-termo

Abstract

Introdução: A conduta padrão para gestante com Rotura Prematura das Membranas Amnióticas (ROPREMA) com idade gestacional (IG) inferior a 34 semanas, sem trabalho de parto e sem evidências clínicas de infecção ou sofrimento fetal é a expectante, onde a interrupção só é feita quando se identificam sinais de infecção ou comprometimento fetal, pois as complicações da prematuridade pesam mais. No feto, a infecção intrauterina é também conhecida como Síndrome de Resposta Inflamatória Fetal (SRIF). Já se sabe que em mais de 50% dos casos de ROPREMA pré-termo os fetos desenvolverão a SRIF, e identificá-la torna-se importante no manejo das complicações neonatais. Alguns estudos têm demonstrado que a interrupção da gestação antes das 34 semanas pode ser benéfica para fetos já atingidos pela infecção, não diagnosticada pelos métodos atualmente usados. Objetivos: Verificar se existe associação entre as alterações do Doppler cardíaco e da artéria umbilical e a SRIF, confirmada por sepse neonatal e corioamnionite histológica em pacientes com ROPREMA pré-termo, para interferência no manejo expectante. Métodos: Realizado estudo de coorte controlado com pacientes com gestação única, maiores de 18 anos, com ROPREMA confirmada, atendidas no Centro Obstétrico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (CO – HCPA), com IG entre 24 a 33 semanas e 4 dias, que internaram para conduta expectante, no período de outubro de 2007 a março de 2008. A conduta incluiu uso de corticóide, rastreamento de infecções através do hemograma e realização de perfil biofísico fetal (PBF) diário nestas pacientes de acordo com a rotina. Além disso, realizou-se ecocardiografia fetal com Doppler e estudo Doppler da artéria umbilical a cada 7-10 dias até a interrupção da gestação. Os controles foram pacientes com gestação única de evolução normal, com a mesma IG e com pré-natal em unidade básica de saúde, incluídas com a realização da ecocardiografia fetal, acompanhadas até o nascimento. As placentas com seus anexos foram enviados para exame histopatológico e foram acompanhados os recém-nascidos (RNs) para investigação do diagnóstico de sepse neonatal. Resultados: Foram incluídas 15 pacientes com ROPREMA pré-termo (grupo 1) e 15 controles (grupo 2). A sepse neonatal foi diagnosticada em 73,3% e a corioamnionite histológica confirmou-se como marcador para a SRIF em 86,7% das pacientes do grupo 1 versus 6,7% de sepse e 26,7% de corioamnionite no grupo 2 (P < 0,001 e 0,003, respectivamente), onde também houve casos de ROPREMA a termo, com indução imediata do parto. No grupo 1, o PBF só foi alterado em 30% das pacientes, o hemograma mostrou-se infeccioso em 35%, a infecção ovular clínica só foi diagnosticada em 20%, e 27,3% dos RNs sépticos tiveram sua gestação interrompida somente pela IG limite de 34 semanas. Os parâmetros do Doppler cardíaco como o tempo de ejeção e o índice Tei (índice de desempenho miocárdico) do ventrículo esquerdo mostraram diferença significativa entre os grupos (P=0,003 e 0,007 respectivamente). O índice Tei foi mais alto no grupo 1 do que no grupo 2 (0,628 x 0,508), onde o valor dos controles normais foi semelhante aos valores encontrados na literatura. A média do índice de resistência (IR) da artéria umbilical das pacientes do grupo 1 foi estatisticamente diferente da média utilizada nos exames de ultrassonografia na população, considerando-se a amostra de controles representativa da mesma (0,661 x 0,611; P=0,02). No grupo 1, o IR também mostrou diferença significativa entre os RNs sépticos e os não-sépticos (0,692 x 0,576; P=0,003). Os valores do IR da artéria umbilical das pacientes com ROPREMA cujos RNs foram diagnosticados com sepse neonatal estavam no limite superior da normalidade deste índice de acordo com os achados da literatura. Conclusões: O estudo demonstrou que existem alterações do Doppler cardíaco e da artéria umbilical em pacientes com ROPREMA pré-termo, possivelmente relacionadas com a presença de comprometimento inflamatório fetal confirmado pelo diagnóstico de corioamnionite e sepse neonatal. Este achado pode interferir na atual conduta utilizada no manejo expectante da ROPREMA pré-termo, levando à interrupção da gestação antes de 34 semanas.