Contribuição à classificação clínica e histopatológica dos melasmas

Abstract

O melasma é uma hipermelanose adquirida que incide, predominantemente, na face e em mulheres. Pode estar associado à gravidez e ao uso de anticoncepcionais orais, porém a maior parte dos casos é de etiologia desconhecida, e todos são exacerbados pela exposição às radiações solares não ionizantes. Pelos níveis de concentração de melanina à histopatologia, os melasmas têm sido classificados em epidérmicos e dérmicos e, pela topografia de suas lesões, em centrais e periféricos. OBJETIVOS - A partir de uma série histórica de melasmas em mulheres, selecionados no arquivo do Setor de Anatomia Patológica do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul na Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, desenhou-se um estudo transversal, com o objetivo de classificá-los, clínica e histopatologicamente, pela análise da distribuição dos depósitos dérmicos de melanina, grupando-os conforme características dessa distribuição. MATERIAL E MÉTODO - Identificados os casos de melasma, foram separados as lâminas histológicas, os blocos de parafina e os prontuários clínicos de cada doente selecionada. Novas lâminas foram preparadas, sempre na dependência de material suficiente no bloco, e coradas pela hematoxilina-eosina e pelo método de Schmorl. O total de casos selecionados constituiu a amostra original (N1); a segunda amostra (N2) foi composta pelos casos em que foi possível a obtenção de novos cortes histológicos. A quantificação da melanina na derme foi determinada pelos índices de concentração desse pigmento na derme superficial e na reticular, e pelo de densidade, que refletiu o tamanho dos grumos encontrados. A quantidade de melanina foi expressa por um índice, a que se convencionou chamar índice de concentração dérmica de melanina (ICDM), obtido por uma fórmula empírica, baseada na média ponderada das medianas dos índices parciais obtidos. Distribuídos pelo ICDM, os casos foram classificados em epidérmicos (baixos índices) e dérmicos (altos índices). O ponto de corte que dicotomizou o grupo assim determinado, foi obtido na amostra N1 e correspondeu ao percentil de melasmas epidérmicos, pela classificação histopatológica realizada, caso a caso, por ocasião da respectiva biópsia. RESULTADOS - A amostra N1 foi constituída por 73 casos, e a N2, por 50. Na N1, os casos foram distribuídos pela freqüência, segundo a faixa etária, a cor da pele, a profissão, o tempo de evolução do melasma, a idade de ocorrência da menarca, a freqüência de gestações concebidas e a termo, o uso de anticoncepcionais orais (ACO) e outros medicamentos, a regularidade menstrual e o fator causal atribuível. Quanto a esta última variável, identificaram-se, como fatores associados, a gravidez (27,4% dos casos) e o uso de ACO (12,3%); o restante (60,3%) foi catalogado como melasma idiopático. Essa amostra foi classificada pela topografia das lesões (81% centrais e 19% periféricos), pela histopatologia (57% epidérmicos, 18% dérmicos e 25% mistos) e pelo exame sob a lâmpada de Wood (58,3% epidérmicos, 26,7% dérmicos e 15% mistos). A amostra N2 foi classificada pelo JCDM em melasmas dérmicos e epidérmicos, obtendo-se, respectivamente, 12 e 38 casos. O valor do ICDM que permitiu essa classificação é 1 ,467, e correspondeu ao 76º percentil. Essa amostra, assim dicotomizada, foi testada para as mesmas varáveis analisadas na amostra N1. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos considerados, mercê da exigüidade da amostra. Constatou-se, no entanto, a tendência de os melasmas dérmicos serem os que evoluem há mais tempo e incidem em mulheres mais velhas, predominantemente, nas de cor preta e com maior número de gestações. A sensibilidade, a especificidade e, por conseqüência, a acurácia do exame sob a lâmpada de Wood para diagnosticar os melasmas dérmicos, tendo como padrão a classificação pelo ICDM, foram, respectivamente, de 25%, 73% e 62%. CONCLUSÕES - A melanina está presente na derme, em maior ou menor grau, em todos os casos de melasmas femininos. A quantificação dos depósitos dérmicos desse pigmento pode ser expressa por um índice, cuja distribuição permite classificar os melasmas em epidérmicos e dérmicos. Estes últimos, correspondendo aos ICDM superiores a 1 ,467, são os que evoluem há mais tempo e que incidem em mulheres que engravidaram mais vezes, sugerindo distribuição espectral da doença. A classificação pelo exame á lâmpada de Wood mostrou que esse método é moderadamente acurado, sendo mais útil quando exclui os melasmas epidérmicos ou quando confirma os dérmicos. Não foi observado aumento de melanina na camada basal dos folículos pilosos, em nível mais profundo do que o da derme superficial, na região infundibular. Esse achado pode ser incluído entre os critérios histopatológicos para o diagnóstico dos melasmas.

The melasma is an acquired hypermelanosis that predominantly occurs on the face and in women. lt may be associated to pregnancy and to the use of oral contraceptives. However, most cases are of unknown etiology, and ali of them are exacerbated by exposure to non-ionizing solar radiation. The melasmas have been classified in epidermic or dermic by the leveis of concentration of melanin by histopathology, and in central and peripheral by the topography of their lesions. OBJETIVES -From a historical series of melasmas in women, selected from the records of the Pathological Anatomy Sector of the Dermatology Service of the Federal University of Rio Grande do Sul at Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, a transversal study was designed with the object of clinical and histopathological classification of the melasmas by analysis of the distribution of the dermic deposits of melanin, grouping them according to the characteristics of that distribution. MATERIAL ANO METHOD - Once the cases of melasma were identified, the histologic slides, the paraffin blocks and the clinicai records of each patient were separated. New slides were prepared, always depending on sufficient material in the block, and then stained by haematoxilin-eosin, and by the Schmorl method. The total number of selected cases constituted the original sample (N1); the second sample (N2) was composed by the cases in which new histological cuttings were possible to obtain. The quantification of melanin in the dermis was determined by the concentration rates of this pigment in the superficial and in the reticular dermis, and by the density rate, which reflected the size of the granules found. The quantity of melanin was expressed by a rate which was named melanin dermic concentration rate (ICDM), obtained through an empirical formula, based on the mean average of the median value of the partial rates obtained. Distributed by their ICDM, the cases were classified in epidermic (low rates) and dermic (high rates). The cutting point that the group thereby determined was obtained in the sample N1, and corresponded to the percentile of epidermic melasmas by the histopathological classification undertaken in each case during the respective biopsy. RESULTS -The sample N1 was constituted by 73 cases, and the N2 by 50 cases. In N1 the cases were distributed by frequency according to age, skin colour, profession, time of evolution of the melasma, age of menarche, frequency of conceived and term pregnancies, use of oral contraceptives (OC) and other medicines, regularity of menstrual cycles, and the attributed cause factor. As for the last variable, pregnancy (in 27.4% of the cases) and the use of OC (12.3%) were identified as associated factors; the remaining cases (60.3%) were catalogued as idiopathic melasmas. This sample was classified by topography of the lesions (81% central and 19% peripheral), by the histopathology (57% epidermic, 18% dermic and 25% mixed) and by Wood's light examination (58.3% epidermic, 26.7% dermic and 15% mixed). The sample N2 was classified by ICDM in dermic and epidermic melasmas, and 12 and 38 cases respectively were obtained. The ICDM figure that allowed this classification is 1.467, and corresponded to the 76º percentile. This sample, thereby divided, was tested for the same variables analysed in sample N1. No statistically significant differences were observed in the two groups considered, due to the exiguity of the sample. lt was noted, however, that the dermic melasmas tend to develop for a longer period of time, and appear in older women, and predominantly in black women, and with larger number of pregnancies. The sensitivity, the specificity and, consequently, the accuracy of the Wood's light examination in diagnosing the dermic melasmas, using the ICDM classification as gold standard, were, respectively, 25%, 73% and 62%. CONCLUSIONS - The melanin is present in the derrnis, in higher or lower degree, in ali the cases of female melasmas. The quantification of the dermic deposits of this pigment can be expressed by a rate whose distribution allows classification of the melasmas in epidermic and dermic. Dermal melasmas, corresponding to ICDMs higher than 1.467, have a tendence to have a long term durantion and olso they have na incrised incidence in women who have had multiples pregnancies, suggesting a spectral distribution of the disease. The classification by Wood's light examination showed that this method is moderately accurate, being more useful when it disconsiders (or "rules out") the epidermic melasmas or when it confirms (or "rules in") the dermic melasmas. No increase in melanin was observed in deeper leveis than the superficial derrnis of the basal layer of the hair follicles, in the infundibulum area. This finding may be added to the histopathological criteria for the diagnosis of melasmas.