Indicação, concordância em iniciar tratamento e melhora inicial na psicoterapia psicanalítica

Abstract

Introdução: Determinar critérios de indicação e contra-indicação para os tratamentos psicanalíticos é um ponto técnico crucial para a obtenção de melhora terapêutica. Entretanto, estes critérios costumam basear-se em especulações teóricas, não em investigações empíricas. Mesmo havendo discussão a respeito do que se considera melhora para o referencial psicanalítico, é relevante investigar se há diferença entre o perfil de pacientes que melhoram e não melhoram nas fases iniciais da psicoterapia psicanalítica, pois este dado tem o potencial de ser útil na indicação de tratamentos. Objetivos: O objetivo deste estudo foi identificar preditores de indicação/contra-indicação, concordância/não concordância em iniciar tratamento e melhora/não melhora inicial na psicoterapia psicanalítica de adultos. Método: Tratase de uma coorte realizada em ambulatório de saúde mental de Porto Alegre com 557 pacientes que buscaram atendimento em um período de 20 meses. Foram aplicados instrumentos para verificar qualidade de vida, sintomas e estilo defensivo dos pacientes na triagem e ao sexto mês de tratamento. Os pacientes foram alocados, com base na avaliação dos triadores e terapeutas e a partir de questionários autoaplicáveis, em: não indicação para psicoterapia psicanalítica, não concordância em iniciar tratamento, melhora/não melhora. Resultados: Primeiramente, constatou-se que os terapeutas que atendem neste ambulatório aderem, na amostra estudada, à técnica de psicoterapia psicanalítica em suas intervenções. O acompanhamento dos pacientes possibilitou encontrar que aqueles que buscam atendimento por queixas somáticas ou por queixas de atenção e com baixa escolaridade apresentaram menor probabilidade de receber indicação para psicoterapia psicanalítica; pacientes que percebem seus sintomas como muito intensos no momento da busca apresentaram maior probabilidade de receberem indicação para este tratamento. Uma vez indicados para psicoterapia psicanalítica, os preditores de não concordância em iniciar tratamento foram: baixa escolaridade, baixa renda familiar, diagnóstico de esquizofrenia, transtorno esquizotípico ou delirante, queixas depressivas e/ou nunca ter feito psicoterapia antes da busca atual. Os pacientes que permaneciam em tratamento ao final do sexto mês relataram melhor qualidade de vida, menor número de sintomas, redução na intensidade dos sintomas presentes e mudanças em alguns aspectos do seu estilo defensivo. Pacientes que buscaram tratamento por problemas de ansiedade apresentaram maior risco de não relatar melhora na qualidade de vida, sintomatologia e estilo defensivo nos seis primeiros meses de psicoterapia. Conclusões: Apesar de a psicoterapia psicanalítica ser um tratamento de longa duração, pacientes demonstraram melhora na qualidade de vida, nos sintomas apresentados e no estilo defensivo logo nos primeiros seis meses de atendimento. É relevante fomentar estudos que investiguem o papel da interação paciente-terapeuta na determinação da melhora do paciente e na indicação para psicoterapia psicanalítica, e não apenas características individuais do paciente. É necessário rever a técnica empregada durante as avaliações iniciais para aqueles pacientes com o perfil de não concordância em iniciar tratamento, considerando tanto a análise das resistências capazes de serem superadas durante este período inicial como a verificação de outros possíveis tratamentos mais bem indicados para estes casos.

Introduction: To determine criteria of indication and contraindication for psychoanalytic treatments is a crucial technical point for obtaining therapeutic improvement. However, these criteria are usually based on theoretical speculation, not on empirical investigations. Even though there is debate about how to define improvement within the psychoanalytic approach, it is important to investigate whether there are differences between the profile of patients who improve and those who do not improve during early stages of psychoanalytic psychotherapy, because this information have potential to be useful when indicating treatments. Objectives: The aim of this study was to identify predictors of indication/contraindication, agreement/disagreement in starting treatment and improvement/no improvement during initial stages of psychoanalytic psychotherapy of adults. Methods: This was a cohort study conducted at an outpatient mental health clinic of Porto Alegre (Southern Brazil) with 557 patients who sought treatment in a period of 20 months. Instruments were administered to check quality of life, symptoms and defensive style of patients at the intake interview and at the sixth month of treatment. Patients were allocated, based on the evaluation of their interviewers and therapists and from selfadministered questionnaires, into: not indicated for psychoanalytic psychotherapy, not concordant to initiate treatment, improved / did not improve after six months of treatment. Results: First, we found that a sample of therapists who attend at this clinic adhere to the psychoanalytic psychotherapy technique in their interventions. The follow-up analyzes showed that patients who seek care because of somatic or attention complaints or complaints and with low educational level were less likely to be indicated for psychoanalytic psychotherapy; patients who perceive their symptoms as very intense at the time of the search were more likely to be indicated to this treatment. Once referred to psychoanalytic psychotherapy, the predictors of non-agreement in starting treatment were: low educational level, low family income, diagnosis of schizophrenia, schizotypal or delusional disorder, depressive symptoms, and/or never having undergone psychotherapy before. Patients who remained on treatment at the end of the sixth month reported better quality of life, fewer symptoms, reduction in the intensity of symptoms, and changes in some aspects of defensive style. Patients seeking treatment for anxiety disorders had higher risk of not reporting improvement in quality of life, symptoms and defensive style in the first six months of psychotherapy. Conclusions: Although psychoanalytic psychotherapy is considered a long-term treatment, patients demonstrated improvement in quality of life, symptoms and defensive style during the first six months of treatment. It is important to encourage studies to investigate the role of the patient-therapist interaction in the determination of patient improvement and indication/contraindication for psychoanalytic psychotherapy, not just individual characteristics of the patient. It is necessary to review the technique used during the initial assessments for those patients with the profile of non-agreement to start treatment, considering both the analysis of resistances capable to be overcome during this initial period as checking for other possible treatments better indicated for these cases.