Desenvolvimento e validação preliminar de um instrumento breve para medir o estresse psicológico pré-operatório

Abstract

INTRODUÇÃO: Pacientes candidatos à cirurgia frequentemente experimentam estresse, condição que os torna suscetíveis a desfechos desfavoráveis como exacerbação de dor, maior consumo de analgésicos e anestésicos, aumento no tempo de hospitalização, maior risco de infecção pós- operatória e aumento no risco de cronificação da dor pós-operatória. Embora seja conhecido que a carga de estresse emocional negativa aumente a morbimortalidade perioperatória, faltam instrumentos práticos desenvolvidos para captar as emoções vinculadas a este contexto. OBJETIVOS: Desenvolver um instrumento breve para medir o estresse psicológico pré-operatório (B-MEPS), tornando possível identificar pacientes mais vulneráveis e assim otimizar medidas de controle. PACIENTES E MÉTODOS: Neste estudo transversal foram incluídos 863 pacientes (643 mulheres) agendados para cirurgia eletiva. Idade entre 18 a 60 anos, classificados de acordo com o estado físico da Sociedade Americana da Anestesiologia (ASA) nas classes I-III. Os seguintes instrumentos foram aplicados: o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE), a Escala de Depressão de Montgomery-Asberg, o Self-Reporting questionnaire (SRQ-20) e o Questionário de Expectativa de Futuro (FSPQ). A fim de selecionar os itens mais discriminativos em relação ao estresse, realizou-se uma análise exploratória usando cada um dos instrumentos. Os critérios utilizados no processo de seleção dos itens, por meio da análise discriminante, foram os candidatos à cirurgia por patologia oncológica ou terem reportado dor pós-operatória moderada a intensa [escore na Escala Análogo-Visual (EAV) > 30 mm]. Neste processo foram selecionados 24 itens, os quais foram ajustados utilizando o modelo de crédito parcial generalizado (GPCM), que é um modelo da Teoria de Resposta ao Item (TRI). A partir do GPCM foram selecionados 16 itens. A validade de face foi realizada por um Comitê de especialistas em medicina perioperatória. Os escores do B-MEPS foram correlacionados com o nível de dor reportado na EAV, na maior parte do tempo das primeiras 24 h do período pós-operatório e com o consumo de morfina pós-operatória quantificado em mg/dia. Esta versão refinada do B-MEPS foi aplicada a 40 pacientes (20 mulheres), ASA II-III, candidatos à cirurgia eletiva. Os escores da B-MEPS foram correlacionados com questões cuja valência semântica apresenta situações que expressam a interferência do estresse na vida diária. RESULTADOS: Inicialmente 24 itens com diferentes números de categorias ordinais foram selecionados a partir dos quatros instrumentos. No processo da GPCM, que objetivou dentre outras finalidades maximizar a confiabilidade, foi realizada a eliminação sequencial de itens internamente inconsistentes. Este processo foi finalizado quando não se observou melhora no nível de consistência nos 16 itens remanescentes, cujo coeficiente alfa de Cronbach foi de 0,83. A TRI propôs modificações nos itens de resposta pelas características das categorias nas Curvas de Resposta ao Item. A curva que avalia a relação entre a localização do conteúdo de traços latentes dos itens sugere que estes apresentam melhor desempenho para identificar níveis de estresse mais levados. O desempenho do conjunto final de itens foi correlacionado com variáveis clínicas relacionadas ao estresse emocional perioperatório como dor (r = 0,23, P < 0,01) e consumo de morfina (r = 0,17, P < 0,01). Um Comitê de experts em medicina perioperatória (N = 30) avaliou a clareza dos itens do B-MEPS usando uma escala análogo-visual de zero a 10. A média global do conjunto de itens foi 8.53 (1,54) e por sugestão deste Comitê o item 16 foi eliminado por falta de clareza. Dois itens do SRQ-20, que apresentavam possibilidade respostas dicotômicas, passaram a ter três possibilidades de respostas. Os escores da versão final preliminar do B-MEPS foram correlacionados com questões cuja valência semântica apresenta situações que expressam a interferência do estresse na vida diária, respondidas por pacientes candidatos à cirurgia eletiva, visando uma validação concorrente preliminar. CONCLUSÃO: Nosso estudo permitiu construir o B-MEPS, que é o resultado do refinamento do conjunto de itens selecionados a partir de instrumentos clássicos para avaliar a carga emocional negativa, a partir da TRI. O conjunto de itens remanescentes apresentou satisfatório nível de consistência interna e o seu escore está correlacionado ao nível de dor. A validação de face e uma pré-validação concorrente preliminar foram realizadas. Este estudo, portanto, concretiza a validação preliminar do B-MEPS como um instrumento útil para ser validado em futuro estudo prospectivo, com o intuito de avaliar a capacidade do B-MEPS predizer desfechos clínicos e orientar o planejamento de intervenções que possam para maximizar o cuidado perioperatório. Embora, este instrumento ainda possa sofrer pequenos ajustes ou adições de algum item após nova analise de TRI prevista após estudo prospectivo com grande numero de pacientes.

INTRODUCTION: Patients who are candidates for surgery often undergo stress, a condition that makes them susceptible to unfavorable outcomes, such as exacerbated pain, greater consumption of analgesic and anesthetics, longer stay in hospital, greater risk of postoperative infection and increased risk of chronification of postoperative pain. Although it is known that the amount of negative emotional stress increases perioperative morbidity and mortality, not many practical instruments have been developed to pick up the emotions connected to this context.. OBJECTIVES: To develop a brief instrument to measure preoperative emotional stress (B-MEPS), enabling the identification of more vulnerable patients and thus optimizing control measures. PATIENTS AND METHODS: In this cross-sectional study, 843 patients were included (643 women) scheduled for elective surgery, age between 18 and 60 years, classified according to the physical status of the American Society of Anesthesiology (ASA) in classes I-III. The following instruments were applied: the State and Trait Anxiety Inventory (STAI), the Montgomery-Asberg Depression Scale, the Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20 and the Questionnaire on Expectations for the Future (FSPQ) Future self-perception questionnaire. In order to select the most discriminative items regarding stress, an exploratory analysis was performed using each of the instruments, The criteria used in the process of selecting the items, by means of discriminant analysis, are that they were candidates for surgery due to an oncological pathology, or that they had reported moderate to intense postoperative pain [score on the Analogue-Visual Scale AVS > 30 mm]. In this process 24 items were selected which were adjusted using the generalized partial credit model (GPCM), which is a model of the Theory of Response to Item (TRI). Sixteen items were selected based on the GPCM. The face validity was performed by a Committee of specialists in perioperative medicine. The B-MEPS scores were correlated with the level of pain reported in the AVS, mostly in the first 24 hours of the postoperative period, and with the consumption of morphine postoperatively, quantified as mg/day. This refined version of B-MEPS was applied to 40 ASA II-III patients (20 women) who were candidates for elective surgery. The B-MEPS scores were correlated with questions whose semantic valence present situations that express the interference of stress in everyday life. RESULTS: Initially, 24 items with different numbers of ordinal categories were selected based on the four instruments. In the GPCM process which, among other goals included maximizing reliability, the sequential elimination of internally inconsistent items was performed. This process was finalized, when no improvement was found in the level of consistency in the 16 remaining items, whose Cronbach’s Alpha coefficient was 0.83. The TRI proposed modifications in the response items due to the characteristics of the categories in the Curves of Response to the Item. The curve that evaluates the relationship between the location of the content of latent traits of the items suggests that these present a better performance to identify higher levels of stress. The performance of the final set of items was correlated with clinical variables related to perioperative emotional stress, such as pain (r = 0.23, P < 0.01) and consumption of morphine (r = 0.17, P < 0.01). A Committee of experts in perioperative medicine (N=30) evaluated the clarity of the items of B-MEPS using an analogue-visual scale from zero to 10.. The global mean of the set of items was 8.53 (1,54) and per suggestion of this Committee, item 16 was eliminated due to lack of clarity. Two items of the SRQ-20, which presented the possibility of dichotomous answers acquired three possible answers. The scores of the preliminary final version of B-MEPS were correlated with questions whose semantic valence presents situations that express the interference of stress in everyday life, answered by patients who were candidates to elective surgery, aiming at a preliminary concurrent validation. CONCLUSION: Our study allowed constructing B-MEPS, which is the result of the refinement of the set of items selected from classical instruments to evaluate the negative emotional load based on TRI. The set of remaining items presented a satisfactory level of internal consistency and its score is correlated with the level of pain. Face validation and a preliminary concurrent pre-validation were performed. This study, thus, materializes the preliminary validation of B-MEPS as a useful instrument to be validated in a future prospective study, aiming at evaluating the capacity of B-MEPS to predict clinical outcomes and guide the planning of interventions that can maximize perioperative care. However, this instrument may still undergo small adjustments or additions of some item after a new TRI analysis foreseen after a prospective study with a large number of patients.