O hábito de fumar e o risco de desenvolver diabetes e hipertensão durante a gestação

Abstract

Diabete gestacional e preeclampsia são importante causa da morbidade e mortalidade materna e perinatal. Ambas são associadas a uma série de fatores de risco comuns como idade e obesidade. Nos últimos anos, a descoberta de uma série de fatores inflamatórios e marcadores endoteliais associadas a estas doenças têm levado a formulação de novas hipóteses quanto a sua etiopatologia. O fumo é reconhecidamente um fator associado à inflamação crônica a alterações endoteliais e tem sido associado à doença cardiovascular. Fumar durante a gestação está associado a um aumento de complicações na gestação, e perinatais, especialmente baixo peso fetal. Intrigantemente, o fumo é considerado um fator protetor ao desenvolvimento de pré-eclâmpsia. A associação entre diabetes gestacional e fumo tem sido bastante contraditória. Vários estudos têm associado o hábito de fumar a um risco aumentado de diabetes e síndrome metabólica. No entanto, estes resultados não são consenso e uma falta de associação ou até mesmo um efeito protetor sobre o risco de diabetes gestacional também tem sido relatado. Mais recentemente, uma associação inversa entre níveis pressóricos e fumo têm sido descritos, assim como uma diminuição da incidência de síndrome metabólica em fumantes. A investigação desta associação durante a gestação tem sido muito pouco estudada. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi investigar a associação entre fumo, hipertensão e diabetes na gestação. Para isso, foram usados dados do Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional: uma coorte de gestantes de 20 a 48 anos, realizado em seis capitais brasileiras entre 1991 e 1994. Foram obtidas medidas padronizadas, tanto para a investigação da exposição quanto para o diagnóstico, que nos permitiram avaliar esta associação. Paralelamente, foi realizada uma revisão sistemática da literatura, com posterior metanálise. A revisão sistemática nos levou a confirmação da impressão inicial de que existem poucos estudos nesta área. Quando os dados foram sumarizados e uma medida sumária foi calculada, não foi observada associação entre fumo e diabetes gestacional (razão de chances = 1,03; 95% IC 0,8-1,32). No entanto, estes achados 4 não são conclusivos e devem ser analisados com cuidado, devido ao pequeno número de estudos encontrados (4) e a importantes diferenças nos seus delineamentos. Mulheres com diabete gestacional e pré-eclâmpsia partilham fatores de risco habituais como idade e obesidade. O efeito paradoxal de uma diminuição de risco de pré-eclâmpsia em mulheres fumantes, já descrito na literatura, pode ser confirmado nesta população (razão de chances = 0,34; 95% IC 0,12-0,89). Intrigantemente, mulheres fumantes apresentam o mesmo efeito com relação ao diabetes gestacional: uma associação inversa entre risco de diabetes e fumo na gestação (razão de chances = 0,31; 95% IC 0,13-0,75). Estes achados nos permitem levantar a hipótese de que estas doenças, na verdade, são manifestações de alguma alteração subclínica sistêmica preexistente que, somado aos processos fisiológicos da gestação, acabam por culminar no aparecimento de complicações. Quando analisamos os dados do estudo de coorte, encontramos uma associação inversa entre os níveis de glicose plasmática após o teste de tolerância a glicose com 75g e fumo. Existe uma redução dos níveis plasmáticos médios da glicemia 2 horas após teste de tolerância a glicose (100,4 ±26,4 mg/dl) em fumantes quando comparadas a nãofumantes (104,9 ± 27,1 mg/dl; p<0,05). Também encontramos uma diminuição significativa de desenvolver diabete gestacional em mulheres fumantes durante a primeira gestação (razão de chances = 0,41; 95% IC 0,41-0,85). Os achados encontrados nos levam a hipótese de que a nicotina possa estar agindo como um fator antiinflamatório, reduzindo a liberação de citoquinas inflamatórias implicadas no desenvolvimento destas doenças. Um melhor entendimento da fisiopatologia destas doenças pode impulsionar estudo e desenvolvimento de novos medicamentos para o tratamento destas doenças, até então intratáveis, durante a gestação.