Estudo de fatores clínicos e genéticos associados à variabilidade da resposta farmacológica à terapia dopaminérgica na doença de Parkinson

Abstract

A doença de Parkinson (DP) é a segunda enfermidade neurodegenerativa mais frequente e acomete cerca de 1 a 3% das pessoas acima de 65 anos. Com a expectativa de envelhecimento da população, espera-se um aumento proporcional da prevalência desta doença, o que justifica uma preocupação crescente com o manejo desses pacientes. O tratamento da DP consiste no uso de medicamentos que proporcionam estímulo dopaminérgico, principalmente a levodopa, o que possibilita um controle quase ótimo dos sintomas motores nos primeiros anos de uso. Entretanto, em aproximadamente cinco anos, cerca de metade dos pacientes apresentarão complicações (motoras ou não-motoras) induzidas pelo uso crônico destas medicações, o que determina piora da qualidade de vida. O presente trabalho tem por objetivo investigar fatores genéticos e não-genéticos associados às principais complicações induzidas pela terapia dopaminérgica (flutuação motora, discinesia e alucinação visual) e demanda dopaminérgica (dose equivalente de levodopa). Duzentos e vinte e cinco pacientes com doença de Parkinson idiopática em acompanhamento no Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre concordaram em participar do estudo e assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A avaliação clínica consistiu de entrevista estruturada, exame neurológico, aplicação de escalas e revisão de dados de prontuário. Foram obtidas amostras de sangue periférico e estudados polimorfismos nos genes da COMT, DAT e HOMER1 através da reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real ou por PCR seguido por análise de fragmentos de enzimas de restrição (RFLP). Os resultados mostraram que pacientes com queixa de tremor como primeiro sintoma motor da doença possuem menor chance de apresentarem complicações motoras induzidas por levodopa, especialmente discinesia (P = 0,005). Esses mesmos pacientes mostraram escores de tremor maiores na avaliação presente (P < 0,001), consolidando a hipótese de que uma informação histórica simples pode predizer fenótipos futuros e resposta farmacológica. Alucinação visual foi associada com o alelo C do polimorfismo rs2652511 do gene DAT (P = 0,02) e com o alelo 158Met do polimorfismo Val158Met do gene COMT (P = 0,02). Menor demanda dopaminérgica foi observada em pacientes portadores do alelo de 9 repetições da variação de número de repetições em tandem (VNTR) de 40 pares de base da região 3' do DAT (P = 0,01). Verificou-se ainda que o alelo G do polimorfismo rs4704559 do gene HOMER1 apresentou um efeito protetor tanto para discinesia quanto para alucinação visual (P = 0,009 e P = 0,02, respectivamente). Os resultados obtidos sugerem que a farmacogenética pode fornecer informações importantes relacionadas com a variabilidade da resposta ao tratamento na doença de Parkinson e contribuir para a busca de uma terapia farmacológica individualizada.

Parkinson's disease (PD) is the second most common neurodegenerative disorder and affects approximately 1-3 % of subjects older than 65 years. Since its prevalence increase with ageing and considering that our population is getting older, the management of these patients is a matter of concern. The pharmacological treatment of PD consists in the use of drugs that provide dopaminergic stimulation, especially levodopa. It provides an almost optimal control of motor symptoms in the first years of treatment. However, in five years, about half of patients will develop complications (motor and non motor) induced by chronic use of these medications. The present study aims to investigate the development of complications induced by dopaminergic therapy (motor fluctuations, dyskinesia and visual hallucinations) and dopaminergic demand (equivalent dose of levodopa) in relation to genetic and non-genetic factors. Two hundred and twenty five patients with idiopathic Parkinson's disease followed at the Neurology Section of the "Hospital de Clinicas de Porto Alegre" agreed to participate in the study and signed a consent form. Clinical evaluation consisted of a structured interview, neurological examination, standardized scales and review of medical records. Peripheral blood samples were obtained and polymorphisms in COMT, DAT and HOMER1 genes were determined by polymerase chain reaction (PCR) real-time or through PCR followed by analysis of restriction enzyme length polymorphisms (RFLP). The results showed that patients who complain of tremor as the first motor symptom are less likely to experience levodopa motor complications, especially dyskinesia (P = 0.005). These same patients showed higher tremor scores at the time of evaluation (P < 0.001), reinforcing the hypothesis that a simple historical information can predict future phenotypes and pharmacological response. Visual hallucinations were associated with DAT rs2652511 C allele (P = 0.02) and also with COMT 158Met allele (P = 0.02). Carriers of the 9 repeat allele of the 40 base pairs variable number tandem repeat (VNTR) at DAT 3' region showed lower dopaminergic demand (P = 0.01). The G allele of HOMER1 rs4704559 polymorphism was associated with lower prevalence of both diskynesia and visual hallucinations (P = 0.009 e P = 0.02, respectively). The present results suggest that pharmacogenetics might provide important information for better understanding the variability of pharmacological response in Parkinson's disease and could contribute to the pursuit of an individualized therapy.