A efetividade dos elementos do modelo de atenção crônica em hipertensão arterial sistêmica : revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados

Abstract

Introdução: A hipertensão arterial (HAS) é o principal fator de risco modificável para acidente vascular cerebral (AVC) e também representa um importante fator de risco para infarto agudo do miocárdio (IAM). Apesar da efetividade comprovada dos antihipertensivos, o observado, é um baixo controle da pressão arterial na população. Uma das estratégias para mudança deste cenário é a reorganização do cuidado prestado aos pacientes crônicos através da utilização dos elementos do Chronic Care Model (CCM). O objetivo deste estudo foi sumarizar, a partir de uma ampla revisão sistemática da literatura, a informação disponível sobre intervenções para melhora do controle da pressão arterial e realizar metanálises para investigar qual dos elementos isoladamente ou em conjunto produz melhor resultados no controle da hipertensão. Métodos: Foram pesquisadas as bases de dados PubMed, Embase e Cochrane Central em busca de ensaios clínicos randomizados (ECRs) que avaliassem intervenções utilizando qualquer dos elementos do CCM no controle da hipertensão em serviços de Atenção Primária à Saúde (APS). Características dos estudos, medidas de desfechos e avaliação da qualidade metodológica foram extraídas através do preenchimento questionários padronizados por duplas independentes de pesquisadores. Resultados: A medida sumária do efeito foi obtida pelo cálculo da média ponderada da diferença da pressão arterial sistólica e diastólica. As análises utilizaram o modelo de efeitos randômicos. 83 ECRs foram incluídos na revisão sistemática, dentre os quais, 71 forneceram dados para metanálise. Dois elementos do CCM foram associados à redução da pressão arterial. O maior efeito foi obtido pelo desenho do sistema de prestação de serviço com redução média de -4,64 mmHg (IC 95%: -6,44 a -2,82) da pressão sistólica e -2,12 mmHg (IC 95%: -3,21 a -1,04) da pressão diastólica. O autocuidado apoiado demonstrou efeito na redução da pressão sistólica em -2,86 mmHg (IC 95%: -3,89 a - 1,83) e pressão diastólica -1,56 mmHg (IC 95%: -2,22 a -0,91). O suporte à decisão foi associado à redução da pressão arterial sistólica. Nenhum benefício foi observado com a utilização de sistemas de informações clínicas. Dois elementos não foram analisados quantitativamente devido ao número insuficiente de estudos. Conclusões: Desenho do sistema de prestação de serviço e autocuidado apoiado destacarem-se entre outros modelos e devem ser considerados como alternativas no momento da eleição de estratégias para qualificação do cuidado da hipertensão.

Background: High blood pressure (HBP) is the major risk factor for stroke. It also plays a significant role in heart attacks. Despite the proven effectiveness of hypertension therapies, blood pressure goals are achieved in only 25–40% of the patients who take antihypertensive drug treatment. The chronic care model (CCM) has been a proposed solution to improve man agement, prevention of complications, and outcomes in patients with chronic diseases. This model identifies essential elements that encourage highquality chronic disease care. Implementation of the Chronic Care Model (CCM) has been shown to be an effective preventative strategy to improve outcomes in diabetes mellitus, depression, and congestive heart failure, but data are lacking regarding the effectiveness of this model in preventing complications in patients with HBP. The aim of this study was to perform a systematic review and meta-analysis of the literature regarding the effectiveness of CCM elements to improve control of blood pressure and to determine which CCM elements have been implemented in patients with hypertension. Methods: We searched PubMed, Cochrane Central, Embase databases from articles published until July 2011, without language restriction. Study Selection: Randomized controlled trials (RCTs) that enrolled adults with hypertension, contained interventions with CCM elements had relevant outcomes and the duration of follow-up was at least 12 weeks. Results: As there was significant heterogeneity in most of the outcomes, a random effects model was used for the meta-analyses. 83 randomised clinical trials (RCTs) were included in the systematic review, among which, 71 provided data for meta-analysis. Compared with usual care, interventions that included a delivery system design (31 studies) showed greater reductions in systolic blood pressure (weighted mean difference −4,6 mm Hg, 95% confidence interval : -6,44 to -2,82) and diastolic blood pressure -2,12 mmHg ,95% CI: - 3,21 to – 1,04. Self-management showed reductions in systolic and diastolic blood pressure, respectively, -2,86 mmHg (95% CI: -3,89 to -1,83) and -1,56 mmHg (95% CI: -2,22 to – 0,91). Decision support reduced SBP -2,09 mmHg (95% CI: -3,85 to -0,32), but not DBP, whereas clinical information systems had no effect. Two elements had insufficient number of studies. Conclusions: Two CCM elements, delivery system design and self-management, distinguished by the intensity of the effect. They should be considered the choice of quality improvement strategies in lowering blood pressure.